הקשישה הסיעודית ניצחה את כלל בבית-המשפט

חברת כלל סירבה לשלם תגמולי ביטוח לקשישה סיעודית, אך בית-המשפט פסל את מסקנות הרופא שבדק את הקשישה, וקבע כי היא זכאית לתגמולים.

קשישה שאינה מסוגלת להתרחץ בעצמה, זקוקה לחיתולים בלילה ואינה מסוגלת להתנייד בלי ליווי, לא הוכרה כסיעודית ע"י חברת כלל ביטוח. בעקבות תביעת סיעוד שהגישה הקשישה נגד החברה, דחה השופט צחי אלמוג מבית-המשפט השלום בהרצליה את טענות החברה וקבע כי הקשישה זכאית לתגמולי ביטוח. השופט הדגיש, כי מספיק שהמבוטח אינו מסוגל לבצע בעצמו חלק מהותי מפעולות היומיום, על-מנת שיוכר כסיעודי, גם אם לא נשללה כליל יכולתו לבצע פעולות אלה.

הרופא נתן ציון אפס

כמו בתביעות סיעוד רבות, גם במוקד תיק זה עמד לדיון מבחן התלות, המכונה מבחן ה-ADL ("פעולות מחיה יומיומיות" באנגלית). מטרת מבחן זה, המופיע במרבית פוליסות הביטוח הסיעודי, היא לקבוע אם המבוטח הוא "סיעודי" וזכאי, לפיכך, לתגמולי ביטוח.

במסגרת המבחן, נבדק כושרו של המבוטח לבצע שש פעולות יומיום בסיסיות, בהן רחצה, ניידות, שליטה על סוגרים ועוד. מבוטח ייחשב לסיעודי רק אם יכולתו לבצע באופן עצמאי לפחות שלוש מבין שש הפעולות נפגעה באופן מהותי, כלומר ב-50 אחוז או יותר. במקרים רבים, טוענת חברת הביטוח כי המבוטח "נכשל" במבחן שכן יכולתו לבצע את רוב פעולות היומיום לא נפגעה ב-50 אחוז ומעלה.

זו גם הייתה טענתה של חברת כלל במקרה הנדון,  בהסתמך על בדיקה שביצע רופא מטעם החברה לקשישה התובעת. אמנם הרופא מצא קשיים תפקודיים משמעותיים אצל הקשישה במספר פעולות יומיום, אך למרות זאת, העניק לה ציון אפס לגבי הפעולות השונות. ציון כזה פירושו שיכולתה של הקשישה לבצע את הפעולה באופן עצמאי לא נפגעה באופן מהותי.

כך לדוגמה, מצא הרופא כי הקשישה זקוקה להשגחה בירידה במדרגות וכי היא מתניידת מחוץ לבית באמצעות כיסא גלגלים וזקוקה לעזרה בהסעתו, אך בכל-זאת נתן לה ציון אפס בתחום הניידות. בדומה לכך, נתן לקשישה ציון אפס בתחום הרחצה, למרות שקבע כי היא אינה מגיעה לכפות רגליה בעצמה וזקוקה לעזרה ברחצה בפלג הגוף התחתון. גם בתחום השליטה על סוגרים נתן הרופא ציון אפס, על אף שכתב כי הקשישה מחותלת באופן קבוע בשעות הלילה מזה שנה וחצי.

ואולם, כאשר הגיע התיק לבית-המשפט, נפסלו מסקנות הרופא, לאחר שהשופט אלמוג השווה בין  הממצאים המילוליים של הרופא לבין הציונים שנתן לקשישה. השופט קבע כי "קיים חוסר הלימה בולט בין הממצאים שתיאר הרופא בטופס הבדיקה" לבין הניקוד הסופי שניתן.

בהמשך לכך, ובניגוד לעמדת כלל, קבע השופט, כי "לא יכול להיות ספק כי התובעת אינה מסוגלת לבצע חלק מהותי של לפחות שלוש מהפעולות שנבדקו". נוכח זאת, קבע כי הקשישה זכאית לתגמולי הביטוח הסיעודי, בכפוף לכל תנאי אחר בפוליסה.

הפרדה שמתעלמת מתנאי חייו של המבוטח

בפסק-דינו, יצא השופט אלמוג נגד הניסיון הרווח של חברות הביטוח להפריד בין חלקים שונים של פעולות היומיום במסגרת מבחן ה-ADL. הפרדה זו פועלת לרעת המבוטח, כי אז קל יותר לחברת הביטוח לטעון שהמבוטח מסוגל לבצע יותר מחמישים אחוז מהפעולה בכוחות עצמו. למשל, אם המבוטח מסוגל להתלבש לבד אך זקוק לעזרה בהתפשטות, ניתן, לכאורה, לטעון שהוא מסוגל לבצע יותר מחמישים אחוז מהפעולה באופן עצמאי.

השופט אלמוג, לעומת זאת, קבע כי יש לבחון כל פעולה כמכלול, ורק כך להחליט אם יכולתו של המבוטח לבצע את הפעולה נפגעה באופן מהותי. הוא אף הזכיר את ההנחיות החדשות של המפקחת על הביטוח בהן הורתה לחברות לבצע מבחן ADL מהותי ולא כמותי, בלי לחלק כל פעולת יומיום לתת-קטגוריות. כמו כן, ביקר השופט את הדרישה לבחון איזה אחוז מהפעולה מסוגל המבוטח לבצע. "אני איני יודע מתי מדובר ב-50% ומתי מדובר ב-49%, ואיני סבור כי הכנסת מדדים ומספרים מלאכותיים היא עניינית ומעשית", נאמר בפסק-הדין.

את הגישה המהותית יישם השופט גם במקרה הנדון. כך למשל, ציין, כי אם מבוטחת אינה משתמשת בחיתולים במהלך היום, אלא רק בלילה, די בכך כדי לקבוע שהיא אינה שולטת על סוגריה, וכי אם היא זקוקה לעזרה בהלבשת פלג גופה התחתון בלבד, יש לקבוע שהיא אינה מסוגלת לבצע חלק מהותי מפעולת הלבישה וההתפשטות, "שכן יש להשקיף על פעולת הלבישה כמכלול אחד".

גם בתחום הניידות, קבע השופט כי הקשישה אינה מסוגלת לבצע באופן עצמאי חלק מהותי מפעולה זו, על אף שהיא מסוגלת ללכת בעצמה בתוך ביתה, שכן די בכך שהיא לא מסוגלת לרדת במדרגות בכוחות עצמה. הוא ציין כי "אין היגיון להפריד בין הליכה באחת הקומות בבית לבין ירידה במדרגות מקומה לקומה", והוסיף כי "הפרדה שכזו מתעלמת מתנאי חייו של המבוטח, חוטאת לתכלית ביטוח הסיעוד ועלולה להביא לתוצאות בלתי-סבירות".

[תא"ק 35864-02-16 וילנר נ' כלל חברה לביטוח בע"מ]