דחיית תביעה בגין פוליסת סיעוד

דחיית מבוטחי סיעוד

מטרת הביטוח הסיעודי היא לספק למבוטח מענה במקרה שאינו יכול לדאוג לצרכיו, אם בשל מחלה, תאונה או זקנה. מובן שלשם כך יזדקק לעזרה חיצונית סיעודית בהיקף מלא או חלקי, ובאופן שוטף. עם זאת, במקרים רבים בהם מוגשת תביעת סיעוד לביטוח הלאומי או לחברות הביטוח, נתקל הפונה בדחיית תביעה בגין פוליסת סיעוד. הדחייה מנומקת בטענות שונות אשר מבקש הסיוע ניצב חסר אונים מולן. במקרים אלו חשוב שלא לקבל את טענות חברות הביטוח כלשונן, אלא לפנות בהקדם אל עו"ד ביטוח סיעודי מנוסה ומומלץ, לשם קבלת ייעוץ והכוונה. עורך הדין יפעל למען קבלת הפיצויים והעזרה הסיעודית במלואם.

במקרה של דחיית תביעה – לחצו כאן והתייעצו עם עו"ד

סיבות עיקריות לדחיית תביעות ביטוח סיעודי

ניתן לומר שהיצירתיות של חברות הביטוח אינה יודעת גבול, שכן צוותיהן המיומנים מוצאים תדיר טיעונים מגוונים להצדקת דחיית תביעה בגין ביטוח סיעודי. עם זאת, קיימות מספר סיבות שכיחות ומרכזיות לדחיית תביעות אלו:

  • חוסר התאמה להגדרות סיעודיות – חברות הביטוח עובדות לרוב עם משוואה המורכבת משישה נתונים לכל היותר. מבוטחיהן נדרשים לרוב למלא אחר שלוש או ארבע הגדרות, כתלות בתנאי ההסכם הספציפי, על מנת להיחשב זכאים להפעלת ביטוח סיעודי. תובע שאינו עומד בדרישות המינימום של הפוליסה, איננו נחשב למקרה סיעודי.
  • מקרה סיעודי עוד טרם חתימת חוזה הפוליסה – חברות הביטוח טוענות במקרים אלו שהמבוטח היה מקרה סיעודי עוד בטרם חתם על ההסכם, ולכן אינו זכאי לפיצויי ביטוח.
  • חוסר גילוי נאות של המבוטח –  בעת חתימת חוזה פוליסת ביטוח סיעודי, המבוטח נדרש לספק לנציג החברה תשובות מלאות וכנות אודות מצבו הבריאותי בעת החתימה על הביטוח ובעבר. במידה וחברת הביטוח גילתה שמבוטחה הסתיר מידע במכוון או סילף את נתוניו, היא עשויה  לדחות את תביעתו.

לפנות לעו"ד בעת דחיית תביעת ביטוח סיעודי

הדבר הראשון שיש לעשות במקרה של דחיית תביעה בגין ביטוח סיעודי, הוא לפנות לעזרת עו"ד ביטוח סיעודי שיסייע לכם לתבוע את חברת הביטוח בבית משפט.

אל תנסו להתמודד לבד מול מנגנוני החברות, מכיוון שלאזרח מהשורה אין את הכלים והידע הנדרשים על מנת לתת מענה חוקי ומוצדק לטענות החברות בבית המשפט. עורך דין הבקיא בתחום ידע כיצד להגיב ולהתנהל מול כל טענת דחייה, כולל התאמת הטענות לנוהלי המפקח על הביטוח ופסקי דין קודמים, ובדיקה שהתובע לא הוטעה בעת חתימת החוזה או אף לאחר מכן. יש לציין שמרגע הגשת סיבות הדחייה על ידי חברות הביטוח, הן אינן רשאיות להוסיף סיבות חדשות לטיעוני הדחייה.

אפשרויות תגובה במקרים של דחיית תביעות ביטוח סיעודי

עו"ד ביטוח סיעודי יפעל בכל מקרה של תביעה בהתאם לסיבות הספציפיות של דחיית הפוליסה, כלומר דרכי ההתנהלות והתגובה ישתנו בהתאם לסיבות הדחייה:

  • חוסר התאמה להגדרות סיעודיות –  הקריטריונים אותם חברת הביטוח מציבה להגדרת אדם כסיעודי נתונות לפרשנות סובייקטיבית, ומכאן ניתנות לפירושים שונים. בעזרת חוות דעת של אנשי מקצוע כמו רופאים מומחים או עובדים סוציאליים, ניתן לסתור את טענות החברה ולהוכיח עמידה בקריטריונים הנדרשים. כמו כן, במידה והסיבות  לחוסר עמידה בדרישות הסף כתובות בסעיפי חריגים, יש לבדוק את חוקיות סעיפים אלו.
  • מקרה סיעודי עוד בטרם חתימת חוזה הפוליסה – מקרים אלו פתוחים לפרשנות רפואית וחוקית, וניתנים לשינוי בעת הגשת "ערעור" על דחיית הדרישה באמצעות הגשת תביעה לבית המשפט.

חוסר גילוי נאות – במצבים אלו יבדוק עורך הדין המייצג את המבוטח בין היתר האם חתם על הצהרת בריאות, אם נשאל אודות מצבו הרפואי בעת חתימת החוזה, והאם המידע שהוסתר אכן רלוונטי למקרה התביעה.