נפגעת באגן? אלו זכויותיך בביטוחי סיעוד

תביעות סיעוד בעקבות שבר באגן

מצב סיעודי הוא אינו מצב המאפיין רק את האוכלוסייה הקשישה והוא יכול להיווצר גם בעקבות תאונת דרכים, מחלה או ניתוח. כך למשל, יכול למצוא עצמו אדם, באמצע חייו, מרותק למיטתו בעקבות שבר באגן. שבר באגן הוא מצב נפוץ בקרב האוכלוסיה הבוגרת המתרחש לרוב בעקבות נפילה או מכה באיזור. מצב זה מחייב את אותו אדם לקבל טיפול והשגחה צמודה בשל חוסר יכולתו לתפקד בצורה עצמאית ובשל אי יכולתו לבצע פעולות יומיומיות ובסיסיות.

נפגעת באגן? בחינת זכויות בפורום תביעות סיעוד

ברוב המקרים בהם אדם שובר את האגן ומוצא עצמו מרותק למיטה הוא נדרש להפעיל את פוליסת הביטוח ולהגיש תביעת סיעוד שתאפשר לו לקבל את המימון הדרוש לטיפול לו הוא זקוק. הביטוח הסיעודי נרכש בחברות הביטוח הפרטיות והוא נועד להוסיף על הביטוח הסוציאלי שמעניק הביטוח הלאומי.

האם אתה חולה סיעודי?

הדרך לקבלת הגמלה הנדרשת אינה פשוטה כלל ובמקרים רבים חברות הביטוח מערימות קשיים רבים בפני התובעים עד להענקת הפיצוי הנתבע. ראשית, מגיש תביעת הסיעוד צריך להיות מוגדר כחולה סיעודי.

הגדרה זו ניתנת רק לאחר עמידה באחד משני התנאים הבאים:

  • האדם צריך להוכיח שבעקבות מצב בריאותי ותפקודי ירוד הנגרם כתוצאה ממחלה, מתאונה או מליקוי בריאותי האדם, הוא אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולות היומיומיות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים או להתנייד.
  • המצב הבריאותי ותפקודו של האדם ירוד בעקבות תשישות נפש ומתרחשת פגיעה בפעילות הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולת האינטלקטואלית שלו. במצב זה נכללות מחלות דמנטיות שונות כמו אלצהיימר.

בכדי לברר אם המבוטח נמצא במצב סיעודי, מבצעות חברות הביטוח בדיקת תיעוד הכוללת הצגת מסמכים רפואיים והערכות תלות של המוסד לביטוח לאומי וכן בדיקות גופניות המבוצעות על ידי נציג מטעם החברה.

מדוע תביעת הסיעוד שהגשת נדחתה? פעמים רבות דוחות חברות הביטוח את תביעות הביטוח הסיעודי בשל אחת מהסיבות הבאות:

  • המבוטח לא עונה להגדרה של חולה סיעודי כקבוע בחוזה הביטוח. במקרים רבים מסתמכות חברות הביטוח על חריגים הקבועים בפוליסה ובשל אלה הן דוחות את התביעה שהוגשה.
  • המבוטח הפר את חובת הגילוי – המבוטח נדרש למסור תשובות כנות לשאלות המוצגות בשלב הצעת הביטוח. במידה והמבוטח הסתיר מחברת הביטוח מידע על אודות עברו הרפואי, יכול הדבר לשמש כעילה לדחיית התביעה.
  • חוסר שיתוף פעולה – המבוטח מחויב לשתף פעולה עם חברת הביטוח, למסור לה מידע מלא ולעבור בדיקה רפואית. אם המבוטח מסרב לשתף פעולה, הוא ייטען כמכשיל את בירור החבות. חברות הביטוח יכולות לדוגמא לטעון לחוסר שיתוף פעולה של המבוטח בשל שבר באגן או בעקבות פגיעה אחרת שגרמה לו להיות מרותק למיטה. הן יכולות לטעון שלא לצדק שהמבוטח סירב להדגים איך הוא הולך ומתעלמות מהעובדה שהוא פשוט לא היה מסוגל לעשות זאת.

לסיכום

נדחית? פנה לעורך דין מומחה בתחום הביטוח הסיעודי.

תביעת ביטוח סיעודי הינה תביעה מורכבת המחייבת הבנה במכלול של נושאים. מכאן שבהגשת תביעת סיעוד עולה החשיבו בפנייה לעורך דין מקצועי המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי. עורך הדין מסוגל להעריך את סיכויי התביעה והוא יידע לנהל את ההליך בצורה המקצועית והמבטיחה ביותר.