כך נדחות תביעות מבוטחי הסיעוד

דקלה היא אחת מחברות הביטוח הגדולות בתחום הסיעווד. מלבד לביטוחים הפרטיים המשווקים על ידה, מבטחת דקלה קולקטיביים רבים כגון קולקטיב חברי קופת חולים כללית וארגונים גדולים נוספים. באילו מצבים תידחה תביעת ביטוח סיעוד של מבוטח? עיינו בכתבה הבאה.

קשיש סיעודי

דקלה תביעות סיעוד

דקלה הינה חברת ביטוח פרטית בבעלות מור הר השקעות בע"מ ובשליטת חברת הביטוח הראל השקעות בע"מ (נכון למועד כתיבת המאמר 9/2012). החברה נוסדה בסוף שנות השבעים תחת השם ורטיס והתמחתה בביטוחי הובלות. בתחילת שנות שמונים שונה שמה לדקלה ומאז היא מתמחה בעיקר בביטוחי בריאות פרטיים וקבוצתיים, ענף הכולל תת תחומים רבים כגון ביטוח למחלות קשות, תאונות אישיות, ביטוח סיעודי וביטוח אשפוז. בשל כך, רבים מהמבקשים לפתוח פוליסת ביטוח בריאות הכוללת גם ביטוח סיעודי פונים אל חברת דקלה.

בעת הצורך מגישים המבוטחים תביעות סיעוד, ובלא מעט מהמקרים תביעתם נענית כנדרש, אך קיימים גם מצבים בהם דקלה דוחה תביעות אלו. על מנת לבדוק האם הדחייה אכן מוצדקת חשוב להיעזר בסיוע חיצוני של עו"ד ביטוח סיעודי. זאת מאחר ואיש המקצוע בקיא בדיני הביטוח, מכיר את ענף הביטוח ואת חברת דקלה בפרט, ויוכל גם להתמודד מול מנגנוני החברה בבתי המשפט.

איך לקבל את התגמולים? פורום תביעות סיעוד

ביטוח סיעודי של חברת דקלה

פוליסות הביטוח הסיעודי של דקלה כוללות מספר מסלולים המאפשרים התאמה אישית לכל מבוטח בהתאם לצרכיו, יכולותיו ודרישותיו. החברה מציעה ללקוחותיה ביטוח סיעודי כפוליסה נפרדת, או כחלק מפוליסות אחרות, כדוגמת פוליסת תאונות אישיות הכוללת סעיף פיצויים בגין מצבים סיעודיים.

לפני החתימה, חשוב לבדוק היטב את פוליסת הביטוח ועדיף לעשות זאת בעזרת עורך דין סיעוד, האמון על המונחים המקצועיים. עורך הדין יוכל להסביר את משמעות הטפסים עליהם חותמים, פרטי החוזה ללקוחותיו, ולסייע להם במו"מ מול נציגי חברת דקלה על מנת ליצור חוזה ברור ובהיר, הפועל לטובת המבוטחים.

דוגמאות לדחיית תביעות סיעוד, ופעולות אפשריות

אנשים רבים הגישו מול דקלה תביעה לתגמולי סיעוד ובקשתם נדחתה עקב אי עמידה בדרישות הפוליסה. כאשר נדחית תביעת הסיעוד חשוב לפנות לסיוע מטעם עו"ד ביטוח סיעודי, על מנת שייצג אתכם בתביעה בבית המשפט. הסיבות המרכזיות לדחיית תביעות על ידי דקלה וחברות ביטוח אחרות הן:

  • חריגים – ישנן פוליסות ביטוח אשר בהן מצוי סעיף חריגים, הפוטר את החברה ממתן פיצוי או שיפוי למבוטח בחלק או בכל המקרים של ביטוח סיעודי. חשוב לדעת שפעמים רבות בתי המשפט אינם מקבלים את סעיפי החריגים ודורשים מחברות הביטוח לתגמל את המבוטח.
  • מקרי סיעוד שאינם מובהקים – אלו מקרים בהם התובע אינו עונה לקריטריונים הנדרשים על ידי חברות הביטוח. לדוגמא, קשיש אשר מסוגל להתיישב במעבר משכיבה לישיבה אך מתקשה לקום, ולכן אינו עונה לדרישה המוגדרת כחוסר יכולת לבצע "מעברים". במרבית המקרים חברת הביטוח תפסוק לרעת המבוטח ותדחה את תביעתו, אולם לבתי המשפט נוטים להעדיף פרשנות המקלה עם המבוטח. חשוב גם לדעת כי על פי הוראות המפקח על הביטוח, די בחוסר יכולת של פעולה בשיעור של 50% ומעלה.
  • הסתרת מידע בריאותי מצד המבוטח – במידה וחברת הביטוח מגלה שהתובע הסתיר ממנה מידע רפואי, היא תנסה לבטל את הפוליסה של המבוטח בטענה לחוסר יושר מצדו, במצב טוב, או מרמה במצבים פחות טובים. במצבים אלו יבדוק עורך הדין בין היתר האם התובע פעל בתום לב, האם בעת חתימת החוזה אכן תושאל באופן מעמיק ומקיף לגבי היבטים רפואיים בעברו, והאם הוחתם על הצהרת בריאות, ואם כן מה הוסבר לו. בעזרת נתונים אלו ינסה עורך הדין לשכנע את בית המשפט כי לקוחו פעל בתום לב, ושמקור הסיבה להחסרת המידע הוא בגישה רשלנית או לא ברורה מצד נציגי הביטוח בעת חתימת החוזה, או אף הטעיית המבוטח והכשלתו.

לסיכום

ביטוח סיעודי הינו שירות חשוב לכל אדם בישראל ועשוי לסייע רבות בעת הצורך. חברת הביטוח דקלה נחשבת לאחת החברות בארץ המנפיקה חלק בלתי מבוטל מביטוחי הבריאות והסיעוד בפרט, בין השאר לנוכח היותה המבטחת של קולקטיבים גדולים כגון קופ"ח כללית.

מעצם היותה חברה פרטית מסחרית, קיימים אינטרסים כלכליים שלעיתים נוגדים את צרכי מבוטחיה.

כאשר מתעוררים קשיים בקבלת התגמולים חשוב להיעזר בעו"ד ביטוח סיעודי, אשר ייצג רק את האינטרסים של המבוטח. יש לציין כי הייצוג חשוב כבר במעמד חתימת החוזה ועוד יותר מכך בעת דחיית תביעת הביטוח הסיעודי על ידי החברה.