תביעות סיעוד נגד כלל

בין חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי קיים הסכם רב שנים, במסגרתו מוסדרת הזכות של המוסד לביטוח. סקירה של פסק דין אשר במרכזו תביעת שיבוב של המוסד לביטוח לאומי אשר שילם לנפגע תגמולים.

בין חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי קיים הסכם רב שנים, במסגרתו מוסדרת הזכות של המוסד לביטוח לאומי לקבלת מחברת הביטוח שיפוי בעבור גמלאות המשולמות על ידו על פי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים. במרבית המקרים קיימת הסכמה בין שני הגופים באשר לסכומי השיבוב שעל חברת הביטוח לשלם,

אולם ישנם מקרים בהם זכאות המוסד לביטוח לאומי לסכומים אלו שנויה במחלוקת ועל כן על רקע המחלוקת מוגשות תביעות נגד חברות הביטוח לפיהן בית המשפט נדרש להכריע במחלוקת ולקבוע איזה סכום, אם בכלל, אמור לקבל המוסד לביטוח לאומי.

מקרה של הגשת תביעת שיבוב על ידי המוסד לביטוח לאומי נגד כלל

תביעות סיעוד נגד תאגיד הביטוח כלל הוגשו במקרה של מר י.א. אשר נפגע על ידי רכב, עת חצה כביש במעבר החציה.

בעקבות תאונה זו הגיש הנפגע טפסי תביעה לחברת הביטוח ולמל"ל ודרש כי יפצו אותו בהתאם לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים. בעקבות הגשת תביעות אלו, נחתם בין הצדדים הסכם קבלה ושיחרור, לפיו התובע מתחייב להיות מושתק מלטעון כל טענה עתידית כנגד הגופים הנ"ל, בהקשר לתאונת הדרכים שעבר. אולם, יחד עם זאת, בכל הנוגע לתביעת גימלת סיעוד, החריגו הצדדים את ההשתק האמור, כך שהנפגע יוכל לתבוע את שירותי הסיעוד המגיעים לו מהנתבעות.

לאור האמור לעיל, הגיש הניזוק תביעת סיעוד למוסד לביטוח לאומי, אשר שילם לו את המגיע לו על פי חוק. בעקבות ההסכם שבין המל"ל לחברת הביטוח "כלל", אשר ביטחה את הניזוק בביטוח סיעודי, דרש המל"ל כי ישולמו לו שמונים אחוזים מסכום גימלאות הסיעוד ששילם למבוטח ובסך הכל טען כי מגיע לו הסך של כמאה ועשרה אלף שקלים.

חברת הביטוח דחתה את דרישתו בטענה כי לא מתקיים כל קשר סיבתי בין פגיעתו של הניזוק בתאונת הדרכים לבין גימלאות הסיעוד ששולמו לו על ידי המוסד לביטוח לאומי, עובדה השוללת את זכאותו של המוסד לקבל כל סכום מחברת הביטוח, כאמור בהסכם בינהם

.בשל התנגדותה הנחרצת של חברת הביטוח, הגיש המל"ל תביעות סיעוד נגד כלל וחברת ביטוח נוספת, במסגרתן תבע את הסכומים ששולמו על ידו ולטענתו מגיעה לו החזר כספי על חלק מהם, כמפורט לעיל. המוסד לביטוח לאומי טען, במסגרת תביעתו, כי לא יכול להיות כל חולק על העובדה שהצורך של הניזוק בתמיכה יעודית נבע באופן ישיר מן התאונה הקשה שעבר. ודוק,

המל"ל הציג ראיות לפיהן עובר לתאונה היה הניזוק אדם המתנהל באופן עצמאי ולא נזקק מעולם לכל עזרה או תמיכה של הזולת בביצוע הפעולות היום יומיות.

אולם, ממשיך וטוען המל"ל, לאחר שארעה בתאונת הדרכים, החל הניזוק סובל מקשיים מוטוריים, המגבילים את יכולתו לנוע באופן עצמאי ומקשים על אופן ניהול חייו הנורמטיביים. כך, בבדיקה שנערכה לו לאחר התאונה עלה כי הוא אינו מסוגל להתלבש לבדו, אינו מצליח לרחוץ את פלג גופו העליון ואף לא יכול לאכול בכוחות עצמו.

כל המגבלות האמורות, כך נטען, נבעו כתוצאה ישירה מתאונת הדרכים ועל כן שולמו לתובע גימלאות סיעוד על פי חוק. בית משפט השלום בירושלים קיבל תביעות סיעוד נגד כלל דנן וקבע כי הוכח ברמה הנדרשת כי מתקיים קשר סיבתי בין התאונה לתשלומים ששולמו לניזוק.