ביטוח לאומי מתקשר אצל רובנו עם אנשים מובטלים ועניים שזקוקים לתמיכה כלכלית מהמדינה על מנת לשרוד. בפועל, כל אחד עשוי להזדקק לתמיכה.
גמלאות שעשויות להיות חבל ההצלה היחיד או העיקרי שיאפשר להם להתקיים בכבוד.
כמוסד ציבורי חברתי, הצפייה היא שיפעל ככל יכולתו כדי להקל על הנפגעים. ואולם, קיים פער משמעותי בין הרצוי למצוי.
עד לקבלת הסיוע המגיע לו מהמוסד לביטוח לאומי (להלן: המל"ל), עשוי נפגע לעבור מסע מפרך ביותר. לא זו בלבד שייאלץ להתמודד עם בירוקרטיה מתישה, אלא הוא גם עשוי לגלות כי תביעתו נדחתה מנימוקים בלתי-סבירים.
מה עושים במקרים כאלה? מומלץ בחום לא לוותר, אלא לפנות לייעוץ משפטי אצל עו"ד הבקיא בדיני ביטוח לאומי, שיוכל לסייע לכם לעמוד על זכויותיכם מול המל"ל.
דעו את זכויותיכם
מי זכאי להטבות מהמל"ל עקב פגיעה בריאותית? הרשימה כוללת מספר קטגוריות עיקריות: נפגעי עבודה, נפגעי תאונות, חולים סיעודיים ובאופן כללי: מי שסובלים ממגבלה רפואית.
זכויות הנפגעים וטיב הקצבאות וההטבות שהם זכאים להם משתנים בהתאם לקטגוריה. כך, אדם מוגבל בניידות עשוי להיות זכאי לקצבת ניידות לצורך מימון רכב או הסעות ואילו חולה סיעודי עשוי להיות זכאי לשירותי טיפול אישיים או לגמלת סיעוד לצורך מימון שירותי טיפול כאלה.
המל"ל אינו נוטה להרעיף מיוזמתו הטבות על נפגעים. לכן חשוב שזכאים פוטנציאליים לקצבת ביטוח לאומי או להטבות אחרות יבררו ביסודיות מהן זכויותיהם, ואם צריך, אף יפנו לשם כך לייעוץ משפטי.
איך ניתן לדרוש זכויות ביטוח לאומי?
כל תושב ישראל, אשר שילם באופן סדיר את תשלומי הביטוח הלאומי, הוא בעל זכויות בביטוח לאומי. זכויות אלו באות לידי ביטוי באמצעות סיוע (לרוב כספי) בגין מצבים רבים ובכללם: נכות, ניידות, תאונות דרכים, פעולות איבה, פוסט טראומה, סיעוד ועוד.
הצעד הראשון במימוש כל אחת מהזכויות בביטוח הלאומי הוא הגשת תביעה לביטוח לאומי. כל מבוטח רשאי להגיש תביעה לביטוח הלאומי בכוחות עצמו, אולם, ככלל, בטרם הגשת תביעות ביטוח לאומי מומלץ להיוועץ עם עורך דין המתמחה בתחום.
עורך הדין מומחה יידע מהי דרך הפעולה הטובה ביותר על מנת שהמבוטח יקבל את מירב הזכויות המגיעות לו במהירות האפשרית (להרחבה, ראו קישור לעמוד: עורך דין ביטוח לאומי).
איך מגישים תביעות ביטוח לאומי?
כדי לקבל את זכויות ביטוח לאומי יש, כצעד ראשון, להגיש תביעה לביטוח הלאומי באמצעות הטפסים המצויים באתר הביטוח הלאומי, בצירוף המסמכים הנדרשים (כך למשל, תביעה לקצבת נכות כללית מחייבת מילוי טופס "בל/ 7801").
בחלק מהתביעות לביטוח לאומי (למשל, דמי לידה), לאחר שליחת הטופס והמסמכים הנדרשים, נציג הביטוח הלאומי בוחן את התביעה ונשלחת למבוטח הודעה בדבר קבלת התביעה או דחייתה.
עם זאת, במקרים רבים הגשת הטפסים הינה רק הצעד הראשון. כך, כאשר מדובר בתביעות שבמרכזן זכויות רפואיות (למשל, תביעה לקצבת נכות כללית), יש לרוב צורך לשלוח מסמכים נוספים ואף לקחת חלק בוועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי.
הליכים אלו עלולים להיות ממושכים, מסורבלים ולעיתים קרובות בלתי נעימים עבור המבוטח. בהמשך לכך, מבוטחים אשר בחרו להגיש תביעות ביטוח לאומי ללא סיוע של עורך דין ביטוח לאומי המתמחה בתחום עלולים להימצא בחיסרון של ממש.
אחוזי נכות
ברוב המקרים, עצם הזכאות לתגמולים וכן גובה התגמולים תלויים קודם כל באחוזי הנכות הרפואית שייקבעו לנפגע בוועדה הרפואית של המל"ל. על מנת להוכיח כי הוא סובל מנכות וכי היא חמורה מספיק יהיה על הנפגע להופיע בפני הוועדה ולהציג בפניה תיעוד רפואי וחוות דעת רפואיות מתאימות.
אם נקבעה לנפגע נכות רפואית בוועדה, יקבע המל"ל מהם אחוזי הנכות הכללית (המכונה גם: נכות תפקודית או דרגת אי-כושר) שלו, כלומר מהי דרגת הפגיעה בכושר התפקוד שלו כתוצאה מנכותו הרפואית. דרגת הנכות הכללית אינה חופפת בהכרח את דרגת הנכות הרפואית, ורק נפגע שנקבע לו נכות כללית החוצה את הרף המינימלי שנקבע ע"י המל"ל יהיה זכאי לגמלה.
מה אם הנפגע סובל מכמה סוגי נכויות? במקרה כזה ייקבע לו שיעור נכות רפואי משוקלל, המשקף את סך נכויותיו. אחוזי הנכות המשוקללים נקבעים לפי חישוב מיוחד, ויהיו נמוכים מסכום שיעורי הנכות הנפרדים.
כוחה של הוועדה הרפואית
לוועדה הרפואית של המל"ל יש השפעה מכרעת על גורל תביעתו של הנפגע לתגמולים, ושם, למעשה, נעצרות רבות מן התביעות המוגשות למל"ל.
בוועדה יושב רופא שתחום התמחותו נוגע לפגיעה שעליה הצהיר הנפגע בתביעה שהגיש למל"ל ולעיתים מספר מומחים רפואיים, אם לנפגע לקות מורכבת או לקויות מסוגים שונים. חברי הוועדה אמורים לבחון היטב את החומר הרפואי שמגיש להם הנפגע וכן לערוך לו בדיקה גופנית.
הניסיון מלמד, כי לעיתים קרובות מדי חברי הוועדה אינם מאפשרים לנפגע להציג בפניהם לעומק את מצבו הרפואי ואף מתעלמים בהחלטתם מתיעוד רפואי ומחוות דעת רפואיות שהוגשו להם. לכן, חשוב להתכונן היטב להתייצבות בוועדה, ואף מומלץ להסתייע לשם כך בעו"ד מומחה בתחום. כמו כן, זכאי הנפגע להיות מיוצג ע"י עו"ד בעת ההתייצבות בפני וועדה.
איך מתמודדים עם המל"ל?
דחיית תביעה של נפגע ע"י המל"ל אינה סוף פסוק, וניתן לערער עליה בהתאם להליך שנקבע בחוק. לעיתים קרובות, בעקבות ערעור לוועדת ערר או לבית הדין לעבודה, תתהפך הקערה על פיה.
עם זאת, כדי לייעל ולזרז את התהליך ולמנוע קשיים עתידיים מומלץ להתייעץ עם עו"ד מתאים עוד בטרם הגשת התביעה. כך למשל, עורך הדין יוכל לייעץ לתובע מה להדגיש בתביעה ואילו מסמכים בדיוק להגיש לוועדה הרפואית.
