סירבה להכיר בגמלאי כסיעודי והפסידה בבית-המשפט

בית-המשפט הכיר בגמלאי בן 83 של אל-על כחולה סיעודי, בניגוד לעמדת כלל ביטוח, לאחר שנמצא כי הוא זקוק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות.

סירבה להכיר בגמלאי סיעודי

גמלאי קשיש של אל-על שבוטח בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית של חברת כלל ביטוח הפך לסיעודי. תחילה, כלל שילמה לו תגמולי ביטוח, אך כעבור חודשים ספורים, לאחר שנבדק ע"י רופא מטעמה, סירבה להמשיך לשלם לו תגמולי סיעוד, בטענה כי הוא אינו סיעודי לפי ההגדרה בפוליסה.

עם זאת, כאשר הקשיש תבע את כלל בבית-המשפט השלום בהרצליה, ידה של כלל יצאה על התחתונה. בית-המשפט הכריע לטובת הקשיש וקבע כי מצבו עונה על הגדרת "מצב סיעודי" בפוליסה, מעצם העובדה שהוא זקוק לעזרה בהשלמת ארבע פעולות יומיום בסיסיות.

זקוק לעזרה ממשית

מרבית פוליסות הביטוח הסיעודי המוצעות כיום בשוק מגדירות "מצב סיעודי" כמצב שבו יכולתו של מבוטח לבצע באופן עצמאי לפחות שלוש מבין שש פעולות יומיום מסוימות, נפגעה באופן מהותי, כלומר ב-50 אחוז או יותר. עם זאת, במקרה הנדון, הקשיש בן ה-83 שתבע את חברת כלל, הצטרף לפוליסת הביטוח הסיעוד הקבוצתי של החברה, שנועדה לגמלאי אל-על, לפני זמן רב יחסית, כאשר ההגדרה המקובלת בפוליסות הייתה שונה במקצת. לפי ההגדרה הישנה, מבוטח ייחשב לסיעודי אם הוא זקוק ל"עזרה ממשית" בביצוע שלוש פעולות יומיום לפחות.

במקרה זה ההגדרה הישנה הייתה בתוקף, ולכן השאלה שעמדה לדיון בבית-המשפט הייתה אם הקשיש אכן זקוק לעזרה ממשית בביצוע שלוש מבין שש פעולות היומיום הנקובות בפוליסה. פעולות אלה מכונות פעולות ADL ("פעולות מחיה יומיומיות", באנגלית) וכוללות הליכה, רחצה, שתייה ואכילה ופעולות נוספות. בעוד כלל טענה, כי הקשיש אינו זקוק לעזרה ממשית ברוב פעולות ה-ADL, הקשיש עצמו טען כי מצבו הסיעודי חמור וכי הוא עומד בהגדרת הפוליסה.

רשם בכיר של בית-המשפט, צחי אלמוג, בחן את ממצאי הבדיקה הרפואית שנערכה לקשיש ע"י רופא מטעמה של כלל, והכריע כי הצדק עם הקשיש ולא עם כלל. הרשם ציין כי יש "חוסר הלימה" בין ממצאיו של הרופא בבדיקה, כפי שתועדו בכתב, לבין מסקנתו כי הקשיש אינו סיעודי, וקבע כי תיאורי הרופא דווקא מעידים שהקשיש נזקק, ללא ספק, לעזרה ממשית כדי לבצע ארבע מתוך שש פעולות ADL בשלמותן, ולכן יש לראות את מצבו כסיעודי.

הרשם אלמוג, ציין, למשל, כי נמצא בבדיקה שהמבוטח ועלול ליפול אם יתהלך ללא עזרה, ולכן יש לקבוע כי הוא זקוק לעזרה ממשית בהליכה. כך גם, כיוון שנמצא שהקשיש נזקק לעזרה קלה במעבר משכיבה לישיבה ובקימה לעמידה, יש קבוע כי הוא זקוק לעזרה ממשית בפעולת השכיבה והקימה. גם לגבי פעולת הרחצה ופעולת ההתלבשות וההתפשטות הגיע הרשם למסקנות דומות.

גם פגיעה קטנה וגם עזרה קלה

הניסיון מלמד כי חברות הביטוח נוקטות לעתים קרובות גישה קטנונית כלפי מבוטחים סיעודיים ודוחות את תביעותיהם בנימוק שהם מסוגלים לבצע חלקים שונים מפעולות ה-ADL באופן עצמאי ולכן אינם נחשבים סיעודיים. בניגוד לכך, אימץ הרשם אלמוג בפסק-דינו גישה "מהותית" לבחינת מצבו של המבוטח, וקבע כי אין הצדקה לפרק את פעולות ה-ADL  לחלקים, אלא יש לבחון אם המבוטח מסוגל לבצע את הפעולה בכללותה באופן עצמאי. לדוגמה, ציין, כי אם המבוטח זקוק לעזרה בהתלבשות בפלג גוף מסוים, יש לקבוע כי הוא אינו יכול להשלים את פעולת הלבישה ללא עזרה, ו"אין לצפות כי יישאר עירום בפלג גוף זה או אחר".

עוד הדגיש אלמוג, כי יש לתת למונח "עזרה ממשית" המופיע בפוליסה "פרשנות ומשמעות הגיונית המגשימה את תכליות הפוליסה". הוא קבע כי גם אם יש למבוטח צורך בעזרה קלה בלבד לצורך השלמת פעולת יומיום, עדיין יש לראותו כמי שזקוק לעזרה ממשית בביצוע הפעולה, שהרי הוא לא מסוגל לבצע את הפעולה בכללותה לבדו. ברוח דומה, ציין כי "די בפגיעה קטנה יחסית ביכולת המבוטח לבצע את הפעולה כדי לגרום לאובדן מוחלט של העצמאות ביחס לאותה פעולה ולתלות מוחלטת בזולת".

האם הפרשנות של הרשם אלמוג רלוונטית גם לפוליסות הביטוח העדכניות, שבהן מופיעה הגדרה שונה של "מצב סיעודי", בהתאם להנחיות שהוציא המפקח על הביטוח בשנת 2003? אלמוג השיב על כך בחיוב. בפסק-דינו, ציין מפורשות שגם אם על הפוליסה שעמדה לדיון היו חלות הנחיות המפקח על הביטוח, הוא היה מגיע לאותן מסקנות ולאותה תוצאה. בכל מקרה, קבע, מבחן התלות, שמכריע אם המבוטח סיעודי או לא, צריך להיות מבחן "מהותי" ולא "כמותי".

[תא"ק 3756-02-11 חסאן נ' כלל חברה לביטוח בע"מ]

תגובות

2 תגובות

  • 23 ביולי 2017 בשעה 14:05

    לא מפליא בכלל, כלל מתחמקת תמיד מתשלום. שיטת מצליח.
    זו הסיבה בגלל ביטלתי את כל הביטוחים המיותרים כולל הסיעודי.
    אותי לא יעבירו ועדות. שלא נזדקק ולא נהיה תלויים. ואם כן – הכסף שלי לא נמצא בידיים שלהם ואף אחד לא שואל אותם.
    המלצתי: לא לוותר להם אף פעם. הם נוקטים בשיטת מצליח.

  • 5 באוגוסט 2018 בשעה 10:21

    האים אפשרי לקבל קיצבה של חציא סיעודי במידה ויש ביטוח ומה הדין שאישתו של המבוטח עוזרת לבעלה הסיעודי ולא הופר זר