ערעור על החלטת חברת הביטוח שלא לשלם לחולה הסיעודי

חברת הביטוח קיבלה החלטה שלא לשלם למבוטח הסיעודי את תגמולי הביטוח. מה עושים? ניתן להגיש ערעור שהינו למעשה פנייה לערכאות שיפוטיות. על הליך זה בכתבה שבקישור.

ערעור על תביעה סיעודית

חשיבה ותכנון קדימה מהווים חלק נכבד מתפיסת החברה הישראלית. תפיסה זו מתבטאת בין היתר ביצירת תוכניות חיסכון, ובהפקדת כספים בקופות גמל ותוכניות ביטוח לאורך שנים ארוכות. אחת מן החשובות שבהפקדות אלו הינה פוליסת ביטוח סיעודי, שמטרתה לתת מענה לנפגעים, נכים או קשישים. כלומר, לאנשים הנזקקים לסיוע שוטף וקבוע בביצוע פעולות ומטלות יומיומיות, עקב מגבלות גופניות עימן הם נאלצים להתמודד. אולם בבוא היום מגלים רבים מהמבוטחים שדרישתם למימוש הכספים נדחית על ידי חברות הביטוח. טענותיהן העיקריות של החברות לדחיית התביעה הן בין היתר אי גילוי נאות, חוסר עמידה בדרישות הבסיס להגדרת מצב סיעודי, מצבים של תשישות נפש שאינם כלולים בפוליסה (לרוב פוליסות ישנות), אי תשלום דמי הפוליסה ועוד.

חשוב לדעת שבמקרים רבים סיבת הדחייה ניתנת לערעור, ומומלץ להיעזר בעו"ד ביטוח סיעודי על מנת לזכות בפיצויים ובעזרה הסיעודית המגיעה לכם כחוק.

 

פרשנות כגורם עיקרי לערעור תביעה סיעודית

הגדרות הבסיס למצב סיעודי, אשר נקבעו עלי ידי המפקח על הביטוח, כוללות חוסר יכולת עצמאית להתלבש ולהתפשט, לשכב ולקום, להתקלח, לשלוט בסוגריים, לאכול ולשתות, ולנוע. ניתן להבחין כי הגדרות אלו מעצם טבען ניתנות לפרשנות שונה, כדוגמת מצב שבו התובע מסוגל לאכול לבד, אך אינו מסוגל לאחוז בכפית, מזל או אף כוס שתייה. מצב זה אינו חד משמעי לעמידה בקריטריונים הנדרשים, והגדרתו השנויה במחלוקת יכולה להתפרש במספר אופנים, אם לטובת או לרעת התובע. במצבים כגון אלו חברת הביטוח פועלת על פי האינטרסים שלה, ולרוב נוטה להחמיר את הדרישות ולפסוק לרעת המובטח, לרוב בהסתמך על הגדרותיה הדרקוניות של הפוליסה. אולם לעיתים קרובות, בעזרת סיוע של עו"ד ביטוח סיעודי, ניתן להגיש ערעור על תביעה סיעודית, להפוך את היוצרות ולזכות בתביעה.

תהליך ערעור תביעה סיעודית

תהליך ערעור על תביעה סיעודית הוא למעשה הגשת תביעה כנגד חברת הביטוח מול בית משפט. תהליך זה דורש ראשית ייצוג משפטי הולם מטעם עו"ד ביטוח המתמחה בביטוח הסיעודי, ושהינו בעל ניסיון וותק מוכיחים בתחום. בדרך כלל פגישת הייעוץ הראשונית עם עורך הדין אינה כרוכה בתשלום, ובה ניתן להתרשם מכישוריו ומיכולת העבודה המשותפת של שני הצדדים. כמו כן, אפשר לקבל מידע ראשוני אודות סיכויי הזכייה בתביעה. מרגע שהינכם מיוצגים על ידי עו"ד נציגי חברות הביטוח אינם רשאים לתקשר עימכם באופן ישיר, וכל ההתקשרות חייבת להיעשות דרכו.

תהליך הערעור עצמו כולל לרוב בדיקה של רופא מומחה מטעם התביעה, איסוף חומרים, ראיות ומסמכים הקשורים לתביעה, ובדיקה של חוקיות פוליסת הביטוח. חשוב לציין שבתי המשפט בארץ מודעים לכוחן הרב של חברות הביטוח, וכן לאינטרסים המנוגדים שלהן מול הלקוחות. לכן, במידה והוצגו ראיות מספקות, הנטייה של בית המשפט היא לקבל את ערעור התובעים ולזכותם בפיצויי סיעוד המגיעים להם.

רוצים להתייעץ עם עו"ד ביטוח? צרו כעת קשר

דוגמא לערעור

מדובר באישה שבהיותה בת שבעים ושלוש רכשה פוליסת ביטוח, אשר כללה גם ביטוח סיעודי. התובעת הציגה בפני חברת הביטוח את האישורים הרפואיים שנדרשו ממנה על מנת לאשר את הצטרפותה לתוכנית. האישורים העידו  שאמנם הייתה בעבר חולה סיעודית עקב שבירת קרסול, אולם כיום הינה עצמאית ומתפקדת. לאחר תשע שנים הפכה המבוטחת לחולה סיעודית והגישה תביעת סיעוד, אך חברת הביטוח דחתה את דרישתה בטענה שעוד טרם החתימה על החוזה הייתה חולה סיעודית, ולכן אינה זכאית לתגמולי הביטוח בגין אי גילוי נאות. המבוטחת ערערה על קביעה זו לפני בית משפט ונמצאה זכאית למלוא פיצויי ביטוח הסיעוד, בתוספת ריבית עונשית. זאת מאחר ולא הסתירה דבר מפני חברת הביטוח וההתדרדרות במצבה הבריאותי אינו קשור לעברה הרפואי.

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום תביעות סיעוד

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.