חברת הביטוח חויבה לקבל את דרגת הנכות שקבע ביטוח לאומי

בתביעה של פלת"ד, שהוכרה כתאונת עבודה, נקבעו לתובע דרגת נכות על פי אחוזי הביטוח הלאומי. קביעה זו גברה על קביעת המומחה מטעם בית המשפט, שהוגשה אחריה. שומרה ביקשה לקבל את חוות הדעת האחרונה אך בקשתה נדחתה, בשל התנגדותה הראשונית. החלטת שופט

לעתים תאונת דרכים תוכר גם כתאונת עבודה, למשל באם התאונה אירעה בדרכו של הנפגע לעבודה. במקרים כאלה יכול הנפגע לפנות למוסד לביטוח לאומי, שיקבע את דרגת הנכות שלו מעבודה ויעניק לו, במקרים המתאימים, גמלת נכות מעבודה. כמו כן, רשאי הנפגע להגיש תביעה לפיצויים על נזקי גוף, לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים (להלן: חוק הפלת"ד), נגד חברת הביטוח של נהג הרכב שהיה מעורב בתאונה. המסלולים אינם סותרים זה את זה, והנפגע רשאי לפעול בשניהם במקביל.

במידה והנפגע פועל בשני המסלולים גם יחד, עשויה להתעורר שאלה בנוגע למשתנים על פיהם תיקבע דרגת הנכות שלו. האם במסגרת התביעה לפי חוק הפלת"ד? האם לפי דרגת הנכות שקבע לו הביטוח הלאומי או דווקא לפי חוות דעת של מומחה רפואי מטעם בית המשפט, שתוגש לצורך הכרעה בתביעה? כדי לפתור זאת קובע חוק הפלת"ד, כי אם נקבעה לנפגע דרגת נכות לפי דין אחר, לפני שהמומחה מטעם בית המשפט הגיש את חוות דעתו, אזי הקביעה המוקדמת יותר תיחשב כמחייבת גם בתיק התביעה. למעט מקרים חריגים בהם יאפשר בית המשפט להביא ראיות לסתירת הקביעה המוקדמת.

בימים אלו נדון בבית המשפט השלום בראשון לציון בתיק בנושא מהותי זה. חברת הביטוח שומרה, שהוגשה נגדה תביעה לפי חוק הפלת"ד, ביקשה מבית המשפט לחרוג מן הכלל שבחוק ולהעדיף את דרגת הנכות שקבע לתובע מומחה מטעם בית המשפט ולא את דרגת הנכות שקבע לו הביטוח הלאומי עוד קודם לכן. בית המשפט דחה את בקשת החברה ופסק כי קביעת הביטוח הלאומי גוברת.

חברת הביטוח התנגדה למינוי המומחה

התובע במקרה זה, שנפגע בתאונת דרכים שהוכרה כתאונת עבודה, פעל בשני המסלולים. בעקבות פנייתו למוסד לביטוח לאומי, קבעה לו הוועדה הרפואית של המוסד, בדצמבר 2016, דרגת נכות צמיתה בשיעור של 15 אחוזים. בהמשך, בעקבות התביעה לפי חוק הפלת"ד שהגיש לבית המשפט נגד חברת שומרה (המבטחת של הנהג שהיה מעורב בתאונה) הוגשה לבית המשפט בינואר 2017 חוות דעת של מומחה שמונה על ידי בית המשפט, לפיה יש להעמיד את דרגת הנכות הצמיתה של התובע על חמישה אחוזים בלבד.

בתחילת ההליך התנגדה שומרה למינויו של מומחה מטעם בית המשפט, בנימוק שאין קשר סיבתי בין נכותו של התובע לבין התאונה. ואולם, לאחר שהמומחה הגיש את חוות דעתו, שפעלה כאמור לטובתה, שכן הוא קבע לתובע דרגת נכות נמוכה יותר מזו שקבע הביטוח הלאומי, ביקשה החברה מבית המשפט לקבוע כי מסקנות המומחה גוברות על קביעת הביטוח הלאומי.

נימוקיה היו כי המומחה מונה בהסכמת התובע, וכי הסכמה זו מחייבת אותו לקבל על עצמו את קביעת המומחה וגוברת על הכלל בחוק הפלת"ד בדבר עדיפות הקביעה המוקדמת יותר. עוד טענה החברה כי הפער בין קביעת המומחה לקביעת הביטוח הלאומי אכן מהווה הצדקה להעדיף את קביעת המומחה.

החברה נטלה סיכון מודע – והפסידה

בהחלטתו דחה את בית המשפט את טענות החברה, וקבע כי יש להעדיף את קביעת הביטוח הלאומי באשר לדרגת הנכות של התובע. צוין כי קביעה זו ניתנה לפני שהוגשה חוות הדעת של המומחה לתיק בית המשפט, ולכן באופן רגיל היא אמורה לגבור על קביעת המומחה. אמנם הסכמת הצדדים למינוי מומחה עשויה להצדיק במקרים מסוימים חריגה מכלל זה, אך לא במקרה הנוכחי – בו חברת הביטוח התנגדה למינוי המומחה – שמונה חרף התנגדותה.

בית המשפט ציין כי לו החברה היתה מסכימה למינוי המומחה ייתכן כי המסקנה היתה שונה, אך לא כך קרה. בכך שהתנגדה למינוי המומחה נטלה על עצמה החברה במודע את הסיכון, כי המומחה ימונה חרף התנגדותה. יתרה מכך, גם  אם יקבע לתובע דרגת נכות נמוכה יותר מזו שקבע הביטוח הלאומי, אך יגיש את חוות דעתו לאחר קביעת הביטוח הלאומי –  קביעת הביטוח הלאומי תגבר, והיא לא תוכל לבקש בדיעבד לאמץ את חוות הדעת של המומחה, שכן התנגדה למינויו.

כמו כן, צוין בהחלטה, כי הפער בין קביעת הביטוח הלאומי לבין קביעת המומחה אינו פער מהותי מספיק, ולכן אין הצדקה להתיר לחברת הביטוח להביא ראיות לסתירת קביעת הביטוח הלאומי.

[תא (ראשל"צ) 23459-10-15 פלוני נ' יוסף לוי]