חוזר המפקח על הביטוח בדבר בירור ויישוב תביעות

ביום 31.8.09 פורסם חוזר המפקח על הביטוח העוסק בבירור ויישוב תביעות ביטוח, אשר ייכנס לתוקף רק בשנת 2011. ערכנו סקירה קצרה ועניינית סביב החוזר. כדאי לקרוא. 

חוזר בירור ויישוב תביעות

אודות החוזר

חוזר זה מטרתו נושא להסדיר את הליך יישוב תביעות של מבוטחים למול חברות הביטוח, על ידי קביעת כללים ברורים. נקודת המוצא היא כי התנהלות חברות הביטוח במסגרת יישוב התביעות משפיעה באופן ישיר על יכולת מימוש זכויותיהם של המבוטחים. בשל כך, ראינו לנכון לסקור בתמציתיות את עיקרי החוזר.

כבר בפתח הדברים נציין, כי חלק ניכר בהוראת החוזר אין בו משום חידוש בדבר החובות המוטלות על חברות הביטוח. כך למשל, ההוראה כי על חברות הביטוח לנהוג בהגינות ובתום לב בעת יישוב ובירור תביעות ביטוח, מתחייבת בין היתר מכוח חוקי החוזים ובכלל זה מכוח סעיף 39 של חוק החוזים. באופן כללי ורחב ביותר קובע המפקח על הביטוח כי גוף מוסדי יברר יטפל ויישב תביעות של הציבור "בתום לב, ענייניות, יסודיות, יעילות, מקצועיות, שקיפות והוגנות".

על גוף מוסדי מוטלת האחריות לקבוע מערכת כללים אחידה וברורה לבירור ויישוב תביעות ביטוח וטיפול בפניות הציבור, ואשר אין בה כדי להטיל על המבוטח חיובים כלשהם. כללים אלה יראו אותם כחלק מתנאי הפוליסה.

על גוף מוסדי מוטלת החובה להציג באתר האינטרנט שלו את הכללים הנ"ל, לשמור העתקים שלהם ולהציג אותם למבוטח בכל עת עם דרישתו.

הוראות ייחודיות בחוזר

לא ניתן שלא להתעכב על סעיף 7 של חוזר המפקח על הביטוח, לפיו על חברות הביטוח להעסיק במחלקות אלה עובדים הבקיאים בהוראות הדין הרלבנטיים. ואנו שואלים, האם אין הדבר ברור מאליו ? ואם עד היום העסיקו חברות הביטוח עובדים שאינם מוכשרים ליישוב ובירור תביעות, עולה השאלה מי ניהל עד היום את תביעות הביטוח מטעם חברות הביטוח, והאם לא נגרם למבוטחים רבים עוול כתוצאה מכך.

הוראה נוספת הקבועה בחוזר המפקח על הביטוח מיום 31.8.09 היא החובה המוטלת על חברת הביטוח במקרים של דחיית תביעת ביטוח למסור למבוטח הודעה בכתב ובה יפורטו כל נימוקי הדחייה. חברה אשר לא תעלה את מלוא נימוקיה, לא תוכל להעלות נימוקים נוספים אלא אם לא היה עליה לדעת עליהם עת כתיבת ההודעה. בהקשר זה לא ניתן שלא לציין כי אין בהוראה זו משום חידוש לחברות הביטוח בדבר הכללים העוסקים ביישוב ובירור תביעות ביטוח. שכן, על כל חברות הביטוח להכיר את חוזר המפקח על הביטוח מיום 16.11.1998 אשר קיבל גושפנקא של בית המשפט העליון בפרשת אסולין הידועה והמוכרת היטב לחברות ביטוח. בחוזר זה ופסק הדין הנותן לו תוקף, עושים מבוטחים רבים שימוש במסגרת תביעות המתבררות בסופו של יום בערכאות השיפוטיות.

סעיף 9 לחוזר המפקח על הביטוח מיום 31.8.09 הוא הסעיף המרכזי המפרט את מערכת הכללים הבסיסית עליה צריכים הגופים המוסדיים להתבסס בקבעם את הכללים ובמידה ולא יקבעו כללים, יחולו הכללים המפורטים בסעיף 9.

בהתייחס למסמכים קובע המפקח על הביטוח כי על הגוף המוסדי להעביר לתובע בהקדם האפשרי את המסמכים הרלבנטיים לתביעה. במידה וגוף מוסדי זקוק למסמכים מן התובע לצורך בירור התביעה עליו לדרוש אותם מן התובע תוך 14 ימי עסקים מרגע שהתברר לו הצורך בהם.

עוד קובע הסעיף כי על חברת הביטוח להעביר למבוטח הודעה בדבר תוצאות תביעתו בתוך 30 ימים מהיום שהיו בידי חברת הביטוח מלוא המסמכים הדרושים לה לבירור החבות. ברם, גם סעיף זה אין בו משום חידוש, היות והדבר קבוע בסעיף 27 של חוק חוזה הביטוח, אשר אמור להיות בידיעת חברות הביטוח ונציגיה. במקרה בו החליט גוף מוסדי על תשלום תביעת ביטוח לתובע עליו למסור לתובע במועד התשלום הודעת תשלום בכתב  שתכלול התייחסות והסברים לכל העניינים הרלבנטיים הקשורים לתשלום כגון פירוט בדבר קיזוז תשלומים אחרים, סכום ההשתתפות העצמית וכיוצ"ב. במידה והוחלט לקבל רק חלק מן התביעה על חברת הביטוח לפרט את הנימוקים להחלטתה.

במקרים בהם מגיעים הצדדים לפשרה – המפקח מטיל חובה גורפת וכללית על הגוף המוסדי לפיה לא תציע חברת הביטוח לתובע הצעת פשרה בלתי סבירה. גם הוראה זו, יש לציין, אין בה כדי להוסיף על החובות המוטלות על חברות הביטוח ממילא, שכן באשר לכך קיימים כבר חוזרי ביטוח קודמים של המפקח על הביטוח. בהקשר זה מוסיף המפקח על הביטוח וקובע כי במידה והצדדים מגיעים להסכם פשרה מוטלת על חברת הביטוח חובה למסור למבוטח הודעת פשרה בכתב בה יפורטו בין השאר מרכיבי התשלום אשר אינם שנויים במחלוקת וליתן לתובע זמן סביר לעיין בתנאיה. על חברות הביטוח מוטלת חובה גם להביא לידיעתו של המבוטח את האפשרות להגיש תביעה על יתרת התשלום וכן על האפשרויות הנוספות העמודות ברשותו למימוש זכויותיו.

הוראה שיש בה דווקא להטיב עם המבוטח היא ההוראה הקבועה בסעיף 9(ו), לפיה במקרה של דחיית תביעה או העברת תשלום חלקי, על חברות הביטוח ליידע את המבוטח בנוגע לתקופת ההתיישנות העומדת בפניו לשם הגשת התביעה לערכאות השיפוטיות. מבוטחים רבים אינם יודעים כי תכתובות עם חברות הביטוח אינן עוצרות את תקופת ההתיישנות וסוברים לתומם כי ההתיישנות מתחילה להימנות רק ממועד דחיית תביעת ביטוח על ידי חברת הביטוח. בכך, נקלעים הם למעשה לכלל טעות ומבוטחים רבים מאבדים לשווא זכויות עבורם שילמו במשך שנים רבות דמי ביטוח. על פי החוזר, על חברות הביטוח להעביר למבוטחים הודעה בדבר התיישנות תביעה, וכי רק הגשת תביעה לערכאות משפטיות עוצרת את מרוץ ההתיישנות. חברת ביטוח חייבת לכלול פסקת התיישנות המפרטת את הדין לגבי התיישנות הגשת תביעה לבית משפט.

לסיכום

ניתן לסכם ולומר באופן כללי כי אין בחוזר כדי להטיל על חברות הביטוח חובות חדשות אשר אינן ידועות להם מכוח הדין. אולם, לא ניתן שלא להסכים כי יש בחוזה להבהיר ולפשט את הדברים כך שהמבוטחים יהיו מודעים יותר לזכויותיהם וניהול הליך של בירור תביעה יהיה קל ולא מסובך. בנוסף, יש לציין לטובה את התוספות בדבר "הודעת פשרה" ו- "התיישנות" תביעות ביטוח, כאמור לעיל.

תגובות

3 תגובות

  • 28 באוקטובר 2017 בשעה 18:53

    המפקח על הביטוח לא החזיר לי תשובה למעלה משנה בטענה שהנושא בטיפול. אם המפקח על הביטוח עושה בלאגן למה שחברות הביטוח לא יעשו גם. עצוב שכך.

  • 29 ביוני 2019 בשעה 19:13

    שלחתי מס פעמיים למפקיח על הביטוח על ההיתנהלות של חברות הביטוח הלאומי לגבי הנכויות שהיו לי והם נעלמו מהמחשב של הביטוח הלאומי שטענתם שהארכיון נשרף ולא נשאר נירת שאפשר ואז פתאום מתחיל להיגלות משום שלא הרפתי לדעת שכן היו לי נכויות מסוימות ופתאום שוב חסרות לי עוד 10 אחוז נכות ועוד 10 %נכות שיש מה שאומר שמגיע לי לאחר שיקלול קצבה מיום הנכות ועד בכלל וביטוח לאומי מתעלם ומתיש אותי והמפקיח על הביטוח לא עושה דבר ועצוב שכך

  • 29 ביוני 2019 בשעה 19:19

    מי יכל להעניק לי תשובה לגבי ההיתנהלות של המפקיח של הביטוח שלא עונה ללקוחות שזה מתפקידו ולא פוטר קשיים שחברות הביטוח עושות מה שעולי על רוחם אסור שבמדינה מתוקנת יקרו מקרים כאלו משום שעד שמגישים תביעה ויש תוצאות לוקח שנים בבתי המשפט לקוח מתיאש ומניח לכול תודה