נימוקים נפוצים לדחייה של תביעות ביטוח חיים

נימוקים לדחיית תביעות ביטוח חיים

כיצד להתמודד עם דחייה מצד חברת הביטוח

מרבית מאזרחי אוכלוסיית ישראל מבוטחים בביטוח חיים על ידי חברת ביטוח כזו או אחרת. ביטוח זה ידוע ומוכר גם בשוק הביטוח כביטוח "ריסק" והדרכים לרכישתו רבים ומגוונים. כך למשל אחדים מבוטחים בביטוח זה במסגרת פוליסת ביטוח מנהלים שרכשו, או אף במסגרת הלוואת משכנתא שנטלו. מערכת היחסים החוזית בביטוחים אלה על פי רוב משולשת ומורכבת ממבטח, מבוטח ומוטב. למשל, במקרה בו מעביד מבטח את חיי עובדו יהיה המעביד המבוטח, העובד יהיה האדם שחייו מבוטחים והמוטב יהיה זה שזכאי לקבל את תגמולי הביטוח במות המבוטח. המוטב יכול להיות היורש על פי דין של האדם שחייו מבוטחים, אך לא בהכרח. כך למשל בביטוח חיים במסגרת משכנתא, הבנק יהיה המוטב ולרוב יירשם בפוליסה כמוטב בלתי חוזר, על מנת להבטיח את פירעון המשכנתא.

לעיתים, מגלים מוטבים על פי פוליסת הביטוח, כי המבוטח הפקיד את כספו במשך השנים לקרן הצבי היות ובעת פקודה מסרבת חברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח מטעם כזה או אחר. פעמים רבות נדחות תביעות ביטוח חיים ללא כל טעם משפטי או עובדתי מוצדק, והמוטב אשר איבד את יקירו מוצא עצמו בשוקת שבורה מתוסכל ומיואש במלחמה בלתי הוגנת אל מול חברת הביטוח.

על אף שנימוקי הדחייה רבות ומגוונות, ננסה לעמוד בכתבה הבאה על הדחיות הנפוצות של תאגידי הביטוח.

הפרה של חובת הגילוי

נימוק זה הוא הנפוץ ביותר. המשמעות של טענה זו היא שחברת הביטוח סבורה כי בעת ההצטרפות לביטוח העלים ממנה המבוטח פרטים מהותיים ומידע אודות מצבו הרפואי, לגביהם נשאל והצהיר ואשר משפיעים על הסיכון המבוטח. טענת חברת הביטוח היא שבמידה והיתה מודעת לפרטים אלה בעת עריכת חוזה הביטוח לא היתה מסכימה לבטחו.

ברם, פעמים רבות חברת הביטוח מעלה טענה זו מבלי שיש באמתחתה בסיס משפטי לכך. כך למשל, פעמים רבות דוחה חברת הביטוח תביעה לתשלום תגמולי ביטוח חיים אף על פי שבשאלון או בהצהרת הבריאות אין כל שאלה בנוגע למגבלה רפואית כזו או אחרת ואף לא ערכה הליך של חיתום רפואי כמתבקש, אלא רק בדיעבד. [בכל הנוגע לנימוק זה, ראו בנוסף הכתבות "חובת הגילוי בביטוח של מבוטח" ו ? "חובת החיתום הרפואי" אשר פורסמו באתר].

נקודה שחשוב לדעת במקרים בהן דוחות חברות הביטוח דרישה לתשלום התגמולים מכוח ביטוח החיים ? כאשר חברת הביטוח טוענת להפרה של חובת הגילוי מצד המבוטח והטענה מועלית לאחר שעברו שלוש שנים מכריתת חוזה הביטוח, על חברת הביטוח מוטלת חובה מוגברת ועליה להוכיח שהפרת חובת הגילוי נעשתה בכוונת מרמה. על פי פסיקת בתי המשפט, נטל ההוכחה במקרים אלה כבד מנשוא.

אי תשלום תגמולי הביטוח בשל חריג הקיים בפוליסה

נימוק זה לדחייה מנהלי התביעות בתאגידי הביטוח פחות נפוץ אך עולה לעיתים קרובות.

על מנת לזכות בפטור של תגמולי הביטוח על בסיס נימוק זה על חברת הביטוח להוכיח בין השאר כי מסרה למבוטח העתק של פוליסת הביטוח כמוטל עליה מכוח סעיף 2 של חוק חוזה הביטוח (ראה בנוסף הכתבה "אי מסירת פוליסת ביטוח" אשר פורסמה באתר), כי מילאה אחר חובת היידוע והווידוא (ראה המונח "חובת היידוע והווידוא" במילון מונחי ביטוח המופיע באתר) וכי מילאה אחר החובה להבליט ולהדגיש תנאי זה אשר נועד לשיטתה לפטרה מחבות (ראה המונח "חובת המבטח להבליט הגבלות בביטוח" המופיע באתר).

פוליסת הביטוח בוטלה קודם למות האדם שחייו בוטחו

לעיתים, דוחות חברות הביטוח תביעות ביטוח חיים בנימוק כי פוליסת הביטוח בוטלה קודם להתרחשות מקרה הביטוח מנימוק כזה או אחר (כגון אי תשלום דמי הביטוח או אף ביטול לבקשת המבוטח) ומשכך אינה חייבת בתשלום תגמולי הביטוח.

לעיתים, ביטול הפוליסה נעשה בניגוד לתנאי פוליסת הביטוח או בניגוד לדין.

ולעיתים, במועד קרות מקרה הביטוח ייתכן ואף קיימת פוליסת ביטוח בת תוקף, חרף רצונו של המבוטח בביטול הפוליסה. חוק חוזה הביטוח קובע מנגנון מיוחד לפיו הביטול נכנס לתוקף רק כעבור חמישה עשר ימים ממועד מסירת ההודעה לחברת הביטוח. פרק זמן זה אשר נקבע בחוק חוזה הביטוח נועד על מנת לאפשר למבוטח לכלכל את צעדיו ולהפיק פוליסת ביטוח בחברת ביטוח אחרת. תביעות ביטוח חיים אשר נדחות קודם למועד שנקבע בחוק חוזה הביטוח נדחות שלא כדין.

דחייה לשם הדחייה

לעיתים, עד כמה שהדבר נשמע הזוי, נדחות תביעות לשם הדחייה בלבד במטרה לנסות ולהביא את המוטב לידי פשרה הנמוכה מתגמולי הביטוח המגיעים לו. קרי, ככלי מיקוח לפשרה גרידא.

דחיות אלה מנומקות לעיתים על ידי חברות הביטוח במסווה של "לפנים משורת הדין", "על אף האמור בדין", "מחווה של רצון טוב" ועוד.

במקרים אלה צריכה להידלק אצלכם נורה אדומה ומומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי על ידי עורך דין ביטוח בהקדם ככל הניתן.

לסיכום, טענות הדחייה של תביעות ביטוח חיים רבות ומגוונות ובוודאי שאין באמור לעיל כדי למצות הנימוקים לדחייה. לכן, בכל מקרה של דחייה אנו ממליצים לכם להתייעץ עם עורך דין ביטוח הבקיא בתחום דיני הביטוח.

לקבלת ייעוץ משפטי והערכת סיכוי תביעתכם, באפשרותכם לפנות אלינו באמצעות טופס יצירת קשר המופיע באתר. פנייה מוקדמת עשויה לשפר את סיכויי תביעתכם.

נדגיש, כי פנייתכם חסויה ואינה כרוכה בהתחייבות.

תגובות

3 תגובות

  • 5 בנובמבר 2017 בשעה 18:47

    אני עשיתי ביטוח תאונות אישיות לאחר שחברת הביטוח הפניקס התקשרו אלי במשך חודש ימים שלוש פעמים ביום לעשות את הביטוח לאחר שהצליחו לשכנע אותי ואמרו לי שאים תהיה באובדן כושר עבודה ע"י רופא תעסוקתי אתה תקבל אלף שקל בשבוע למשך תקופה ארוכה שאלתי במה זה מותנה אמרה לי הפקידה שרק אים אתה מקבל קיצבה מביטוח לאומי בזה אתה לא מבוטח היה בכתפיים החרגה ולכן לא ביטחו אותי בסעיף הכתפיים לאחר שניפגעתי בעבודה בצוואר ובתעלה הכרפלית בשתי הידיים לא יכולתי לעבוד יותר ורופא תעסוקתי מאשר זאת חברת הביטוח שלחה לי את הפוליסה רק לאחר שניפגעתי כשנה לערך וגם לא ביקשה ממני עבר רפואי אני שנה לפני הפגיעה האחרונה קיבלתי אירוע מוחי בעבודה עקב ויכוח היה אירוע קל ולאחר התאונה האחרונה האירוע המוחי החריף חברת הביטוח טוענת שלגבי האירוע המוחי אני לא מבוטח לכן לא רוצים לשלם לי מה הדין לקח

  • 5 באוגוסט 2018 בשעה 13:34

    הבהרתי לכם את המיקרה שלי למעלה ולא קיבלתי תשובה לגבי חברת הביטוח הפניקס עים האירוע מוחי ועל הצוואר תודה

    • 5 באוגוסט 2018 בשעה 15:06

      הרצל היקר, פנית אלינו בעבר במספר הזדמנויות והשבנו לכל שאלותיך. בכל מקרה, על מנת לבחון את סירוב חברת הביטוח, עלינו לעיין בפוליסה, תנאיה והתיעוד הרפואי. רק לאחר מכן נוכל לחוות דעת מקצועית. בריאות והצלחה!