-
המועד לתשלום תגמולי ביטוח
שאלה: שלום רב, לפני 8 חודשים הייתי מעורב בתאונת דרכים אשר בעקבותיה נגרמו לי לרכבי נזקים קשים. העברתי לחברת הביטוח את כל המסמכים אשר התבקשתי, אך עד כה טרם קיבלתי את תגמולי הביטוח על הנזקים שנגרמו לי ונציגת חברת הביטוח מתחמקת ממני. מה לעשות ?
תשובה: על פי חוק חוזה הביטוח לאחר שנמסרה לחברת הביטוח הודעה על קרות מקרה ביטוח ותביעה בכתב, עליה לעשות באופן מיידי את כל הדרוש לבירור חבותה.
עוד קובע חוק חוזה הביטוח, כי תגמולי הביטוח אשר אינם שנויים במחלוקת ישולמו על ידי חברת הביטוח בתוך 30 ימים ממועד קבלת מלוא המסמכים הדרושים לחברת הביטוח לשם בירור חבותה.
ככל והעברת לחברת הביטוח את כל המסמכים הדרושים לה לבירור חבותה לפני כבר כשמונה חודשים, כפי שאתה אומר בשאלתך, הרי שהיה על חברת הביטוח לסיים את בירור חבותה זה מזמן ולהודיע לך את עמדתה.בנסיבות העניין, הואיל ואינך מצליח לשוחח עם נציגת חברת הביטוח, אנו ממליצים לך לפנות אל חברת הביטוח במכתב רשום עם העתק אל המפקח על הביטוח ולהודיע לה כי אם לא תקבל התייחסות לתביעתך בכוונתך לפנות אל ערכאות השיפוטיות לשם מימוש זכויותיך.
במידה וגם פנייה זו לא תיענה, אנו ממליצים לך לפנות לקבלת ייעוץ פרטני אצל עורך דין ביטוח לשם שקילת סיכוי תביעתך ושקילת אפשרות של הגשת תובענה אל הערכאות השיפוטיות.
-
מועד ההתיישנות
שאלה: במקרה של ביטוח חיים הנערך במסגרת נטילת הלוואת משכנתא, האם בקרות מקרה ביטוח (מות המבוטח) מתחיל מניין השלוש שנים מיום הפתירה או מהיום בו נדחתה התביעה – הדרישה לתשלום מחברת הביטוח ?
תשובה: שלום רב, מניין ההתיישנות בתחום תביעות הביטוח מתחיל להימנות החל ממועד מקרה הביטוח ולא החל מהמועד בו נדחית התביעה.
חשוב לדעת, כי פנייה אל חברת הביטוח אינה עוצרת את מניין ההתיישנות. כך שהמתנה עד לקבלת עמדתה הסופית של חברת הביטוח, עשויה פעמים רבות להעמיד את המבוטח בפני סיכון.
רק הגשת תביעה לערכאה השיפוטיות המתאימה (שלום / מחוזי) עוצרת את מניין ההתיישנות בתביעה.
תביעה מכוח פוליסה לביטוח חיים יש להגיש לבית המשפט בתוך שלוש שנים ממועד קרות מקרה הביטוח (מות המבוטח). חוק ההתיישנות קובע מספר מצבים אשר עשויים להאריך את תקופת ההתיישנות, אך מדובר בחריגים לכלל ומומלץ ככל הניתן להימנע ולא להיקלע לויכוח מיותר סביב סוגיה זו ולהגיש את התביעה בתוך שלוש השנים כאמור.
-
האם ניתן להתגבר על טענת התיישנות ?
שאלה: הגשתי לאחרונה תביעת ביטוח מכוח פוליסת תאונות אישיות על תאונה שאירעה לפני זה רב, אך בתוך תקופת ההתיישנות. חברת הביטוח נענתה לחלק מהתביעה. פניתי אל חברת הביטוח לבירור נוסף, בתוך תקופת ההתיישנות, אך נעניתי בתשובות מתחמקות. לאחרונה (לאחר שחלפו שלוש שנים מהתאונה) השיבה לי חברת הביטוח כי התביעה הנוספת התיישנה וכי הייתי צריכה לבקש ארכה. חברת הביטוח שדיברה איתי כאשר טרם חלפה תקופת ההתיישנות לא הזכירה זאת. האם יכולה חברת הביטוח להתנהג בצורה כזאת ? מה עליי לעשות ?
תשובה: נתחיל דווקא מהסוף להתחלה. לעניות דעתנו עליך להגיש בכל ההקדם תביעת ביטוח לערכאות השיפוטיות (בהתאם לסכום התביעה).
במסגרת התביעה תידון טענת חברת הביטוח בנוגע להתיישנות. בהקשר זה, נבהיר כי התיישנות תביעות ביטוח היא 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח.
ההתיישנות נעצרת רק עם הגשת תביעה לערכאות השיפוטיות ולא נעצרת בפנייה אל חברת הביטוח. משתמע משאלתך כי לא ידעת על מועד תקופת ההתיישנות וחברת הביטוח לא טרחה לעדכן אותך בעניין זה חרף שיחותיכם.
נדמה כי התנהלות חברת הביטוח אינו יאה למעמדה ואף עשויה להתפרש כחסרת תום לב. בנסיבות כאלה עשוי בית המשפט להאריך את תקופת ההתיישנות, שכן נקבע כבר בפסיקת בתי המשפט כי התנהלות כזאת מהווה ניצול לרעה של זכויות דיוניות.
יתרה מכך, לאחרונה הוציא המפקח על הביטוח חוזר לפיו מוטל על חברת הביטוח בעת דחייה של תביעות ביטוח לעדכן את מבוטחיה בדבר המועד האחרון למימוש זכויות בערכאות השיפוטיות, קרי תקופת ההתיישנות.
על כל פנים, אנו מציעים לך לפנות לקבלת ייעוץ משפטי פרטני אצל עורך דין הבקיא בתחום דיני הביטוח.
-
אי גילוי בהצטרפות לביטוח
שאלה: ברשותי ביטוח מקיף לרכב. לאחרונה עברתי תאונת דרכים עצמית בעקבותיה נגרמו לרכבי נזקים. חברת הביטוח שביטחה אותי בביטוח מקיף דחתה את תביעתי בטענה כי פוליסת הביטוח תקפה לגיל 21 ומעלה וכי במועד התאונה הייתי מתחת לגיל 21. בעת רכישת הביטוח הבהרתי שהנני נהגת צעירה, ולא נאמר לי שהביטוח תקף אך ורק לנהגים מעל לגיל 21. לא חתמנו גם על שום מסמך, הביטוח נערך טלפונית וגם לא קיבלנו עותק של הפוליסה. האם יש לתביעתנו סיכוי משפטי ? אודה לתשובתכם המהירה, שמואל.
תשובה: שמואל שלום. שאלתך מעוררת מספר סוגיות בתחום דיני הביטוח. בין היתר עוסקת שאלתך בחובה המוטלת על חברת הביטוח ליידע ולוודא עם המבוטח כי הוא מודע לתנאי הביטוח, חובת חברת הביטוח להמציא למבוטח עותק של פוליסת הביטוח וחובת המבטח להבליט סייגים ותנאים הנועדים לפטרה מחבות.
נדון בנושאים אלה בקצרה להלן:
חובת היידוע והווידוא – על פי חובה זו על חברת הביטוח לוודא שהמבוטח מודע להיבטים השונים של עסקת הביטוח, לרבות תנאים וסייגים אשר נועדו לשיטתה לפטרה מחבות בקרות מקרה ביטוח. בין היתר נקבע כי על חברת ביטוח לפרט כבר בהצעת הביטוח את הסייגים לכיסוי.
חובת מסירת הפוליסה – על פי סעיף 2 של חוק חוזה הביטוח, על חברת הביטוח להעביר למבוטח בסמוך להצטרפותו לביטוח עותק מלא של פוליסת הביטוח. במקרה של מחלוקת, על חברת הביטוח הנטל להוכיח כי מסרה למבוטח עותק מלא של פוליסת הביטוח, שעה שאין למבוטח מטבע הדברים אפשרות לספק ראיה בעניין זה. פעמים רבות מנסות חברות הביטוח לטעון בערכאות השיפוטיות כי פוליסת הביטוח הומצאה למבוטח, על סמך הצגת נהלי החברה בנוגע להמצאת פוליסות ביטוח. אולם, ניסיונות אלה, אין להם בסיס משפטי ולרוב אינם מתקבלים.
מבטח שלא הוכיח כי המציא אל המבוטח עותק מלא של פוליסת הביטוח, חשוף לסנקציה, לפיה לא יוכל להיבנות בדחותו תביעת ביטוח על סייגים המופיעים בפוליסה.
חובת הבלטת והדגשת סייגים – על חברת הביטוח להדגיש ולהבליט תנאים וסייגים לכיסוי הביטוחי. במקרה הנדון, הואיל וחברת הביטוח הפרה את חובת מסירת הפוליסה (סעיף 2 של החוק), הרי שהפרה באופן טבעי גם את סעיף 3 של החוק. לפיו, מבטח שלא עמד בחובה לא יוכל לסמוך ידו על תנאי או סייג המופיע בפוליסה.
אם נסכם את הנושאים דלעיל, אנו סבורים שעליך לפנות לקבלת ייעוץ משפטי אצל עורך דין לתביעות ביטוח לשם מימוש זכויותיך. לזכותך עומדים לא מעט טיעונים בהם תוכלי לעשות שימוש.
אנו ממליצים לך לעיין בכתבות אשר נערכו בנושאים אלה באתר תחת הקטגוריה "תביעות ביטוח", ומאחלים לך הצלחה בהמשך דרכך. -
חוקרי ביטוח - מה מותר ומה אסור ?
שאלה: לפני כשבועיים נשרף ביתי ונגרמו לי נזקים אדירים. פניתי אל חברת הביטוח שמבטחת אותנו והיא שלחה אלינו שמאי וחוקר. אמרו לי שכדאי להיות מאוד זהירים עם חוקרים של חברות הביטוח. האם אני חייב להיפגש עם החוקר ולשוחח עימו ? ככל ואני חייב, אודה לעתכם כיצד עליי לנהוג בשיחותיי עימו. בברכה, סמי.
תשובה: סמי שלום. על פי חוק חוזה הביטוח, כאשר אירע מקרה ביטוח על המבוטח למסור תוך זמן סביר הודעה לחברת הביטוח. לאחר מכן, על המבוטח לשתף פעולה עם חברת הביטוח ולהעביר אליה את מלוא המסמכים הדרושים לה לשם בירור חבותה.
בהקשר זה חשוב לשים לב שפסיקת בתי המשפט קבעה מספר הגבלות. כך למשל, נקבע כי לא ניתן לחייב מבוטח להעביר מסמכים אשר אינם בשליטתו ואשר ידו אינה משגת או מסמכים אשר עליו לייצר.
חשוב להבהיר כי שיתוף הפעולה הוא עם חברת הביטוח ו/או מי מטעמה, לרבות חוקרי ביטוח.
לפיכך, לשאלתך, תשובתנו היא חיובית, עליך לשתף פעולה עם חוקר הביטוח בכפוף להגבלות המוטלות על חוקרי הביטוח על פי הדין. כך למשל, אסור לחוקר לפנות אליך בלי להציג את עצמו ולהציג תעודת חוקר, אסור לו להתחזות ואסור לו לפנות אליך במידה והינך מיוצג על ידי עורך דין.יחד עם זאת, למרות שככלל מוטלת עליך חובה לשתף פעולה עם חוקר הביטוח, יש לזכור כי חוקרי הביטוח למעשה עובדים בשליחות חברת הביטוח ואינם מייצגים את האינטרסים שלך.
לפיכך, לשאלתך, בהחלט מומלץ להגיע לפגישה עם חוקר הביטוח מוכנים וערוכים. פעמים רבות אנו נתקלים במבוטחים שתביעתם נדחתה בשל התנהלות לא אחראית למול חוקר חברת הביטוח, למרות שמגיע להם לקבל את תגמולי הביטוח.
לדוגמא, הגיע אל משרדנו מבוטח שתביעתו נדחתה בטענה כי קיים "חשד" למרמה מצידו בדרישתו לתשלום תגמולי הביטוח. מבירור שערך, נמצא שחוקר הביטוח המליץ לחברת הביטוח לדחות את תביעתו בשל סתירות שנמצאו בעדותו. בשיחה שקיימנו עם המבוטח, נימק מדוע השיב כפי שהשיב לחוקר וכי תשובתו ניתנה על סמך השארתו בלבד ולא יכול היה להשיב לחוקר בוודאות. שאלנו את המבוטח, "מדוע לא השבת כי אינך יודע את התשובה, אך הינך מסיק ש….", אך תשובתו היתה "רציתי לעזור לו".
במקרה שכזה עדיף אין ספק כי המבוטח לא רצה לרמות את חברת הביטוח והיה עדיף שישיב כי "אינו יודע" או "אינו בטוח" מאשר יאמר תשובה אשר אינה וודאית מבחינתו. בפועל, תשובתו הובילה את חברת הביטוח לדחות את התביעה משום שישנו "חשד" למעורבות מצידו במקרה הביטוח. דחייה שיכול היה למנוע לו היה מתייעץ עם עורך דין קודם לכן.
-
האם יש צורך בליווי של עורך דין ביטוח ?
שאלה: שלום רב, לאחרונה אבי נפטר ואבקש את עמדתכם האם לשם פניה ראשונית לבנק לאומי למשכנתאות על מנת לתבוע את ביטוח החיים שרכש אבי ז"ל במסגרת נטילת הלוואת משכנתא יש צורך במכתב של עורך דין או די במילוי טפסי התביעה של הבנק / חברת הביטוח? בתודה מראש, רמי.
תשובה: רמי שלום. אין כל הכרח כי פנייה ראשונה אל חברת הביטוח בהודעה על קרות מקרה הביטוח או הגשת טפסי תביעת ביטוח חיים ייעשו על ידי עורכי דין.
יחד עם זאת, ככל והינכם סבורים כי צפויה להתעורר בעיה כזו או אחרת במימוש הזכויות אל תהססו לפנות אל עורך דין ביטוח על מנת לקבל לכל הפחות המלצות והנחיות ראשוניות.
דעו, כי פעמים רבות מעדיפים מבוטחים לפנות בכל מקרה לקבלת ליווי משפטי של עורך דין ביטוח כבר בשלבים הראשונים, שכן הדבר עשוי לשפר את סיכויי ההצלחה במימוש הזכויות.
אנו משתתפים בצערכם ומאחלים לכם שלא תדעו עוד צער.
-
האם אפשר להגיש תביעת ביטוח בסדר דין מקוצר ?
שאלה: חברת הביטוח דחתה תביעת סיעוד שהוגשה על ידי בטענה כי הפרתי את חובת הגילוי. חברת הביטוח אינה חולקת על מצבי הרפואי וכי הנני סיעודית ומוכנה משום לה לשלם לי רק חלק מתגמולי הביטוח. האם אני יכולה להגיש תביעה לבית המשפט בסדר דין מקוצר ?
תשובה: שלום רב, למרות ששאלתך נוגעת לסדרי דין ולא למהות, נתייחס לשאלתך בשל העובדה שהשאלה עולה לעיתים קרובות.
על קצה המזלג נאמר, כי על מנת להגיש תביעת ביטוח בסדר דין מקוצר, עלייך למלא אחר מספר תנאים: התביעה צריכה להיות מכוח חוזה, שיש עליו ראיות בכתב ובסכום קצוב (כזה שניתן לחישוב ואינו נתון לפרשנות).
לשאלתך, היות וחברת הביטוח אינה חולקת בנסיבות העניין על מצבך הסיעודי, הרי שנכון יהיה להגיש את התביעה בסדר דין מקוצר.
יחד עם זאת, ככל ותטען חברת הביטוח כי הפרת חובת הגילוי נעשתה בכוונת מרמה, סביר להניח שבית המשפט יקבל את בקשת חברת הביטוח להתגונן. זאת משום שטענה כבדה זו מצריכה שמיעה של ראיות.
על כל פנים, שאלת הפרוצדורה צריכה להישקל על ידי עורך הדין המייצג אותך, וככל ואינך מיוצג אנו ממליצים לך לפנות לקבלת ייעוץ משפטי אצל עורך דין הבקיא בתחום.
נשמח להשיב על שאלות נוספות.
-
כיסוי לכל נהג מעל גיל 24
שאלה: במשך שנים אני מבטחת את רכבי בביטוח מקיף לכל נהג מעל גיל 24, באמצעות אחת מחברות הביטוח ומעבירה כל שנה אישור לחידוש הביטוח. בחידוש האחרון של הביטוח ככל הנראה חל שיבוש ונרשם כי הכיסוי הוא לכל נהג מעל גיל 30. לאחרונה, עבר בני שהינו מתחת לגיל 30 אך מעל גיל 24 תאונת דרכים והרכב ניזוק לגמרי. חברת הביטוח מסרבת לשלם לנו את תגמולי הביטוח בטענה כי אין כיסוי ביטוחי. הפקידות אשר עובדות מולנו שנים יודעת שמשהו השתבש אך הן חסרות עונים. מה עושים?
תשובה: שלום רב. על מנת שנוכל להשיב על שאלתך דרושים לנו פרטים נוספים.
כך למשל, יש מקום לברר האם חתמת על אישור כלשהו, לפיו היה עליך לדעת כי חל שינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי וכי הכיסוי הינו לכל נהג מעל גיל 30 ? האם הדבר הובא לידיעתך והוסבר לך על ידי חברת הביטוח בדרך כלשהי ?
ככל והתשובות לשאלות אלה שליליות וחברת הביטוח תחליט בסופו של יום לדחות את תביעתך הרי שעליך לשקול בכובד ראש את האפשרות להגיש תביעת ביטוח בגין הנזקים שנגרמו לרכב, בין היתר משום שהתנאים שנדרשו על ידי חברת הביטוח, ככל שנדרשו, לא הובאו לידיעתך, אלא רק לאחר שאירע המקרה הביטוחי.
עוד ניתן לטעון, כי הפוליסה הוצאה תוך סטייה מהתנאים שהיו מוסכמים בעת עריכת ההצעה לביטוח, וכי לפוליסה נוסף תנאי חדש, וכל זאת מבלי ליידע ומבלי להסב את תשומת ליבך לתנאי החדש, ולכן מדובר בפוליסה שהתנאים בה שונים מהמוסכם. כמובן שחברת הביטוח תטען כי הפוליסה האחרונה אינה חידוש אלא פוליסה חדשה שיצאה.
חשוב לנו להבהיר כי גם אם אין המדובר בסטייה מתנאי הביטוח הידועים והמוכרים, חברת הביטוח הפרה את החובה שנקבעה בפסיקה ליידע את המבוטח בדבר חריג לכיסוי הביטוחי ולוודא כי המבוטח מודע לשינוי, מבין את משמעותו ונותן את הסכמתו לשינוי.
תשומת ליבך כי במסגרת תביעת ביטוח המתנהלת בערכאות השיפוטיות נטל ההוכחה, נטל השכנוע ונטל הראיה מוטלים מהחל ועד כלה על חברת הביטוח אשר סביר להניח תבקש לטעון לחריג בפוליסה. עוד יש לטעון כי חברת הביטוח פעלה ברשלנות ובחוסר זהירות וחבותה מכוח חוק חוזה הביטוח ומכוח חובת נאמנות שהיא חבה כלפי מבוטחיה.
-
האם סכיוזפרן הפר את חובת הגילוי
שאלה: אבי ביטח עצמו בביטוח סיעודי. בשנתיים היה סיעודי, אך חברת הביטוח טוענת כי אינו זכאי לתגמולים משום שבעת הצטרפותו הסתיר את העובדה שהיה חולה בסכיזופרניה. דרשתי לראות את המסמכים עליהם חתם אבי ואכן יש טופס הצהרת בריאות עליו חתם ובו הוא אינו מצהיר על המחלה. אחד המאפיינים של המחלה הוא שהחולה מתכחש לה. כמו כן, הוא חתם על טופס ויתור סודיות. יתירה מכך, החברה הביטוח נערך באמצעות קופת החולים בה היה אבי חבר אשר ידעה את מצבו הרפואי. לצערי, אבי נפטר לפני כשבועיים. האם ניתן לתבוע את חברת הביטוח ?
תשובה: שלום רב. שאלתך על תביעת סיעוד עוסקת בתחום הגילוי של חוזי ביטוח.
על פי חוק חוזה הביטוח חלה על המבוטח חובת גילוי. הווה אומר, על המבוטח חלה חובה להשיב לשאלות חברת הביטוח אשר יש בהן כדי להשפיע על נכונות חברת הביטוח לצרפו לביטוח. במקרה המתואר על ידך, ספק אם עובדתית הפר אביך את חובת הגילוי, משום שלפי הבנתו את מצב הדברים הוא לא סבל ערב ההצטרפות לביטוח ממחלת הסכיזופרניה והתכחש לה. לפיכך, במידה ותוגש תביעת סיעוד לערכאות שיפוטיות יהיה קשה לחברת הביטוח להוכיח כי ביקש להפר את חובת הגילוי.בדיוק למקרים אלה נועד טופס הויתור על הסודיות הרפואית, בו היה על חברת הביטוח לעשות שימוש טרם צירופו לביטוח וגביי דמי הביטוח החודשיים.
אף על פי כן, במידה וייקבע במסגרת הליך משפטי של תביעת סיעוד כי אביך אכן הפר את חובת הגילוי, עדין נשאלת השאלה האם תוכל חברת הביטוח להיות פטורה כליל מתשלום תגמולי הביטוח ? באשר לכך, קובע חוק חוזה הביטוח כי חברת הביטוח תהיה פטורה מתשלום בשני מצבים:
א. במידה ואביך הפר את חובת הגילוי בכוונת מרמה. דבר שלא נראה סביר בנסיבות, משום שלטענתך לא היה מודע למצבו.
ב. מבטח סביר אחר לא היה מוכן לצרף את אביך לביטוח, אף לא בדמי ביטוח מרובים יותר.
לעניות דעתנו, לא ניתן לקרוא את החריגים הללו הקבועים בסעיף 7 לחוק שלא בצמוד לסעיף 8 לחוק חוזה הביטוח, לפיו למשל לא תוכל חברת הביטוח להיות פטורה מתשלום במידה וידעה או היה באפשרותה לדעת את המצב הרפואי האמיתי של אביך. למשל, על ידי שימוש בטופס הויתור על הסודיות הרפואית עליו הוא חתם.
ישנן טענות משפטיות נוספות שיש להעלות במסגרת ההליך המשפטי של תביעת סיעוד, אולם אין זה המקום המתאים לדון בהם.
אנו מציעים לך לפנות בכל ההקדם אל עורך דין ביטוח הבקיא בתחום, לנוכח ההתיישנות המקוצרת הקבוע בחוק חוזה הביטוח ? 3 שנים בלבד ממועד מקרה הביטוח.
לייעוץ אישי וחסוי באפשרותך לפנות אלינו באמצעות טופס יצירת הקשר.
-
האם יש כיסוי מעבר לשעות הלימודים
שאלה: בני בן האחת עשרה עבר תאונה מעבר לשעות הפעילות של בית הספר ונגרמו לו נזקים קשים. האם ביטוח תלמידים בו מבוטח בני חל במקרה שכזה ? למה יהיה זכאי בני ? האם קבלת תגמולי ביטוח מפוליסת ביטוח תלמידים מונעת מאיתנו את האפשרות להגיש תביעת נזיקין כנגד הגורם הרשלן אשר באשמתו נגרמו נזקיו ? בתודה מראש, סימה.
תשובה: סימה שלום. פוליסות ביטוח תלמידים מעניקים כיסוי ביטוחי, הן אם התאונה אירעה בשעות הלימודים והן אם אירעה מעבר לעשות הלימודים. על מנת שתוכלי לעמוד על היקף זכויותיכם על פי הפוליסה, אנו מציעים לך לפנות תחילה אל בית הספר או אל המחלקה הרלבנטית בעייריה ולבקש העתק של פוליסת ביטוח תלמידים בה מבוטח בנך.
כמו כן, אנו מציעים לך לעיין בכתבה הנ"ל (ראי בקישור) אשר פורסמה באתר, על מנת להבין טוב יותר את היקף זכויותיכם על פי הפוליסה.
באשר לשאלתך הנוספת, נבקש להבהיר כי תביעה על פי פוליסת ביטוח תלמידים אינה מונעת מכם את האפשרות להגיש תביעת נזיקין בגין הנזקים שנגרמו לבנך כנגד הגורמים האחרים.
על כל פנים, היות ולא פירטת את נסיבות התאונה אנו ממליצים לך לפנות לקבלת ייעוץ משפטי אצל עורך דין הבקיא בתחום דיני הביטוח והנזיקין.
אנו מאחלים לבנך רפואה שלמה ובריאות.
-
אובדן כושר עבודה כאשר ישנה נכות נמוכה
שאלה: לאחרונה עברתי תאונה במהלך העבודה ושברתי את כף ידי הימנית הדומיננטית. ביטוח לאומי קבע שאני סובל מעשרה אחוזי נכות בלבד. לפני התאונה עבדתי במקצוע פיזי כסבל ואינני מסוגל לעבוד עוד בעבודה זו. ברשותי פוליסת אובדן כושר עבודה ורציתי לדעת האם למרות אחוזי הנכות הנמוכים אני זכאי לתגמולים? יריב.
תשובה: יריב שלום רב. ראשית חשוב שתבין כי קיים הבדל מהותי בין נכות רפואית ממנה אדם עשוי לסבול ובין נכות תפקודית. על נושא זה הרחבנו בסקירה בדבר נכות רפואית כמדד לנכות תפקודית. אנו מציעים לך לעיין בכתבה.
הדוגמא הקלאסית הממחישה את ההבדל בין השניים היא דוגמת הפסנתרן. פסנתרן שנגדעה אחת מאצבעותיו (או אף חלק ממנה) קרוב לוודאי יהיה זכאי לאחוזי נכות. אחוזי הנכות הרפואית אליהם הוא יהיה זכאי על פי חוק יהיו מינוריים ביותר. אולם, בפועל הוא אינו יכול לבצע עוד את עבודתו ומצוי במצב של אובדן כושר עבודה שכן מתקשה הוא לנגן ללא האצבע. הווה אומר, בעקבות הנכות הרפואית (הגם שהיא מינורית) הוא נמצא בנכות תפקודית של 100%.
יישום דוגמת הפסנתרן לעניינך – אין זה משנה כי הינך סובל מאחוזי נכות רפואית נמוכים. אמנם, אחוזים אלה בהחלט ישמשו מדד רפואי כאשר יבחן בית המשפט את הנכות התפקודית ממנה הינך סובל, הואיל וככלל אחוזי נכות נמוכים אינם תפקודיים. אולם, לאחר בחינת אופי תפקידך הוא בהחלט יכול להגיע למסקנה לפיה אינך מסוגל לבצע עבודה זו וכי הינך מצוי במצב של אובדן כושר עבודה.
נקודה נוספת שחשוב להבהיר היא שישנה השלכה משמעותית לסוג הפוליסה שרכשת. כך למשל, חשוב לדעת האם הגדרת מקרה הביטוח המופיע בפוליסת אובדן כושר עבודה היא הגדרה מקצועית או לא. במקרה שמדובר בפוליסה מקצועית, הרי שמצבך טוב יותר ובית המשפט יצטרך לבחון את נכותך התפקודית ביחס לעבודתך ערב התאונה בלבד בה הינך קרוב לוודאי מבוטח. בכל מקרה אחר, ייבחן מצב ביחס לעיסוקים סבירים נוספים.
בנוסף, יש לבחון האם הפוליסה שברשותך כוללת הרחבות. כך למשל, האם אובדן כושר עבודה נחשב החל משיעור של 25% או שמא רק מעל דרגת אי כושר בשיעור 75% תהיה זכאי לתגמולים.
לא ניתן להשיב על השאלות הנ"ל ללא עיון בפוליסת אובדן כושר עבודה שברשותך.
אנו מציעים לך לפנות לקבלת ייעוץ משפטי פרטני אצל עורך דין ביטוח הבקיא בתחום זה. לפגישתך הבא עימך את מלוא המסמכים הרפואיים שברשותך וכן עותק מלא של פוליסת הביטוח.
אנו מאחלים לך רפואה שלמה ובריאות.
-
דחיית תביעת סיעוד בשל אי גילוי
שאלה: אבי הצטרף לפני שנים רבות (למעלה 10 שנים) לביטוח סיעודי. לפני כשלושה חודשים אבי נפטר. טרם פטירתו שהה אבי במשך תקופה ארוכה (שנתיים) בתלות סיעודית. מאחר והיינו טרודים בטיפולו, לא הצלחנו להגיע לטפל כיאות בזכויותיו על פי הפוליסה. לאחרונה פנינו אל חברת הביטוח בדרישה לשלם לנו את תגמולי הביטוח, אך דרישתנו נדחתה בטענה כי טרם כניסתו לביטוח לא הצהיר אבי כביכול על מחלות מהן סבל טרם הצטרפותו לביטוח. ראשית, טענה זו אינה נכונה עובדתית. יתירה מכך, בבדיקה שערכתי גיליתי שאבי חתם בעת ההצטרפות לביטוח על ויתור סודיות רפואית. האם יש סיכוי לקבל מחברת הביטוח את תגמולי הביטוח להם זכאי היה אבי ז"ל ? אבקש לדעת מה עלי לעשות ולמי לפנות ?
תשובה: שלום רב. הואיל ונדחתה תביעת סיעוד שהוגשה על ידך, אנו ממליצים לך לפנות בכל ההקדם לקבלת ייעוץ משפטי פרטני אצל עורך דין ביטוח.
לעניות דעתנו, על מנת לממש את זכויותיך עלייך להגיש תביעת סיעוד כנגד חברת הביטוח לערכאה השיפוטית המתאימה. תכתובת עם חברת הביטוח בהקשר זה, לבד ו/או באמצעות עו"ד טרם הגשת תביעת סיעוד לערכאות השיפוטיות עשויה להזיק.
על פי הנחיות המפקח על הביטוח, על חברת הביטוח לפרט במקרה של דחיית תביעת סיעוד (ובכלל) בכתב ובהזדמנות הראשונה את מלוא הנימוקים לדחייתה וחברת ביטוח שלא עושה כן לא תוכל להעלות במועד מאוחר יותר טענות חדשות. פנייה אל חברת הביטוח טרם הגשת תביעת ביטוח לערכאות השיפוטיות, תאפשר לחברת הביטוח לבצע "מקצה שיפורים" למכתב דחייתה.
לגופו של עניין, ככל וטענת חברת הביטוח בנוגע לאי גילוי אודות מצב רפואי קודם אינה נכונה וניתן להוכיח זאת בראיות, הרי שנכון יהיה לפעול בדרך המוצעת על ידנו לעיל.
תשומת ליבך כי גם אם הפר אביך ז"ל את חובת הגילוי, אך הדבר נעשתה בתום, עדיין אין זה אומר כי תביעתכם תידחה. היות ומקרה הביטוח אירע למעלה משלוש שנים ממועד ההצטרפות, תצטרך חברת הביטוח להוכיח כי אי הגילוי נעשה בכוונת מרמה.
בהקשר זה תעמוד כמובן לזכותכם העובדה שאביך ז"ל חתם על טופס ויתור על סודיות רפואית וכי אם היה רוצה לרמות לא היה עושה כן. יתירה מכך, חברת הביטוח אינה יכולה לגלגל את מחדליה והתרשלותה על מבוטחיה בכך שלא טרחה להוציא את תיקו הרפואי של אביך בעת ההצטרפות לביטוח. על חברת הביטוח לבצע חיתום רפואי בעת צירפו של אביך ז"ל לביטוח ואין היא יכולה לבצע כיום "חיתום בדיעבד".
תשומת ליבך, כי ככל וחברת הביטוח חולקת על מצבו הרפואי הסיעודי של אביך בשנתיים טרם פטירתו, הרי שמוטל עליך להוכיח בהליך המשפטי כי אביך ז"ל אכן היה במצב סיעודי. עניין זה יש להוכיח באמצעות חוות דעת של רופא מומחה בתחום הסיעוד.
תשומת ליבך כי מועד הגשת התיישנות תביעת סיעוד לערכאות השיפוטיות הינה 3 שנים ממועד מקרה הביטוח, קרי הפיכת אביך ז"ל לסיעודי.
אנו מקווים שהצלחנו לסייע ועומדים לרשותך בכל עת, בכל שאלה.
לקבלת ייעוץ אישי וחסוי באפשרותך ליצור עימנו קשר באמצעות טופס יצירת הקשר המופיע באתר.
-
הצהרת בריאות וויתור על סודיות רפואית
שאלה: בימים אלה אני פועל לרכישת פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה. חברת ביטוח מבקשת ממני הצהרת בריאות ובאותו מסמך אני נדרש לחתום גם על ויתור סודית. ברצוני להתנות בטופס הויתור על הסודיות הרפואיות כי חברת הביטוח תוכל לעשות בו שימוש לשם קבלת החלטה אם לקבל אותי לביטוח ולמשך שנה אחת בלבד. חברת ביטוח לא מסכימה לקבל שינוים אלה ומסרבת לבטח אותי. האם זה חוקי ?
תשובה: הלכה שניתנה לאחרונה על ידי בית המשפט העליון עסקה בשאלה האם חייב המבוטח לעדכן את חברת הביטוח אודות שינויים במצבו הרפואי בתקופת הביניים שבין החתימה על הצעת הביטוח ומתן הצהרת הבריאות מטעמו.
השתלשלות האירועים שהובילה למתן ההלכה בשאלה האמורה החלה כאשר בוטח מר כהן על ידי חברת הביטוח "מנורה" בביטוח חיים שכלל ביטוח מפני אובדן כושר עבודה. טרם כריתת הסכם הביטוח האמור חתם המבוטח על הצעת הביטוח ועל הצהרת בריאות, במסגרתה הצהיר כי בעבר סבל מכיב קיבה ממנו החלים. כחודש וחצי לאחר מכן החל התובע לחוש בכאבי בטן עזים אשר בעקבותיהם אושפז בבית החולים ואובחן כחולה במחלת הקרון (מחלת מעיים דלקתית).
בעקבות המחלה הפסיק מר כהן המבוטח לעסוק בעיסוקו כמכונאי רכב ונקבעה לו רמת אובדן כושר עבודה בשיעור של שבעים וחמישה אחוזים, עובדה שזיכתה אותו בקבלת קצבת נכות מלאה מהמוסד לביטוח לאומי.
בשל העובדה שהפסיק לעבוד, פנה המבוטח לחברת הביטוח ודרש כי ישולמו לו תגמולי הביטוח, אולם המבטחת דחתה דרישה זו בטענה כי המבוטח הסתיר ממנה עובדות מהותיות אודות מצבו הבריאותי. בעקבות הדחייה, הגיש המבוטח תביעה לבית משפט השלום, בה דרש מבית המשפט כי יאכוף את זכאותו לקבלת תגמולים על פי הפוליסה.
בית משפט השלום דחה את התביעה שהוגשה על ידי המבוטח, כאמור, וקבע כי הוא אמנם לא הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו בשלב בו מסר את ההצהרה, אך הוא כן הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו בתקופת הביניים שבין החתימה על ההצהרה למועד תחילת הביטוח הקבוע בפוליסה.
על קביעות אלו ערער המבוטח לבית המשפט המחוזי, אשר קבע כי החובה של כל מבוטח לדווח לחברת הביטוח אודות שינויים במצבו הבריאותי חלה אף בתקופה שלאחר חתימתו על ההצהרה, טרם החלה תקופת הביטוח.
המבוטח לא אמר נואש והגיש בקשת רשות ערעור לבית המשפט העליון.
בית המשפט העליון קיבל את בקשת הערעור וקבע כי תקופת הביניים האמורה נועדה על מנת לאפשר לחברת הביטוח להחליט האם ברצונה לבטח את המבוטח על פי התנאים המפורטים בהצעת הביטוח. לעניין חובת הגילוי המוטלת על המבוטח, יש להגדיר את תקופת הביניים כתקופה שבין החתימה על הצעת הביטוח לבין המועד בו מקבלת חברת הביטוח את ההצעה מהמבוטח, זאת אף אם המועד של תחילת הביטוח מוגדר בפוליסה באופן רטרואקטיבי, כך שהוא חל לפני מועד הקיבול האמור. חובת הגילוי המוטלת על המבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה במהלך תקופת ביניים זו מעוגנת בסעיף 6(ג) לחוק חוזה הביטוח.
בית המשפט העליון קובע כי חברת הביטוח לא הוכיחה ברמת ההוכחה הנדרשת ממנה כי המבוטח במקרה דנן הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו בחוק חוזה הביטוח, כאמור לעיל. לאור כך, קובע בית המשפט כי המבוטח זכאי לקבל תגמולי ביטוח ובנוסף מחייב את חברת הביטוח לשלם למבוטח שלושים אלף שקלים בגין הוצאות ניהול המשפט.
-
מחלוקת אודות מצב מזכה
שאלה: שמי משה ואני רואה חשבון. הוצע לי על ידי חברת ביטוח פוליסת אובדן כושר עבודה. שאלתי את הסוכן מה קורה במקרה ואאבד את שתי רגלי בתאונה הרי אוכל לעבוד במשרד עם כסא גלגלים. תשובתו לא היתה ברורה. לטענתו "כל מקרה לגופו", אחד יכול ורוצה לחזור לעבוד, ואחר מנטלית לא מסוגל. אודה לתשובתכם המשפטית לשאלה? תודה.
תשובה: משה שלום. שאלתך נודעת למבוטחים רבים הטרודים מסיטואציה זו. שכן, ברוב המקרים פוליסות הביטוח קובעות הגדרות המומות למצב מזכה בתגמולי אובדן כושר עבודה כגון: מצב בו המבוטח איבד את כושרו לעבוד "בעיסוק סביר אחר בהתאם להשכלתו הכשרתו וניסיונו".
ואנו שואלים, מהו אותו עיסוק סביר אחר ? מי קובע את מהו עיסוק סביר אחר, האם חברת הביטוח קובעת אותו ? דבר אחד ברור, התשובות לשאלות אינן חד משמעיות והן נתונות לפרשנות של שופט כזה או אחר.
בנוסף, חשוב לדעת איזה פוליסת ביטוח אתה רוכש. האם פוליסת ביטוח מקצועית ?
לסיווג פוליסת הביטוח והגדרותיה חשיבות רבה, כפי שאתה בוודאי כבר מבין. שכן, ככל ותרכוש פוליסת ביטוח מקצועית, הווה אומר פוליסה שמטרתה להגן מפני איבוד הכושר לעבוד כרואה חשבון, הרי שמצבך טוב יותר. למרות שגם אז תתעורר השאלה האם רואה חשבון מסוגל לעבוד על כיסא גלגלים ?
התשובות לשאלות אינן פשוטות כלל ועיקר ומלבד לפרשנות תנאי חוזה הביטוח הן דורשות בדיקה של מומחה רפואי בתחום התעסוקתי. על המומחה יהיה לבחון את תפקידך ואת יכולתך לבצע תפקיד זה לאור המגבלות הרפואיות.
מלבד לאמור, ככל ותפקידך כולל מלבד לעבודה משרדית גם עבודות המצריכות יכולת ניידות, כגון פגישות מרובות והופעה בפני וועדות כאלה ואח' באפשרותך לבקש מחברת הביטוח אישור מפורש, לפיו הדבר מהווה איבוד של כושר העבודה. קח בחשבון שלא בטוח חברת הביטוח תסכים להבהרה כזו.
-
נהג עיקרי בפוליסה - האם זה משנה ?
שאלה: שלום רב, שמי יוסף וברשותי פוליסת ביטוח מקיף לרכב לכל נהג. לאחרונה הרכב היה מעורב בתאונת דרכים בעקבותיה נגרמו לו נזקים קשים ביותר והוא הוגדר על ידי שמאי חברת הביטוח כטוטל לוסט. למרות זאת חברת הביטוח מסרבת לשלם לי את תגמולי הביטוח משום שלטענתה אינני הנהג העיקרי ברכב כפי שרשום בפוליסה, אלא אשתי. האם חברת הביטוח יכולה להתנער כך מתשלום תגמולי הביטוח ? אודה לעצתכם.
תשובה: יוסף שלום רב, כפי שהסברנו בלא מעט כתבות המתפרסמות באתר, חברת הביטוח אינה יכולה בנסיבות המתוארות על ידך להיות פטורה כליל מתשלום תגמולי הביטוח, אלא אם תוכיח שהמידע השגוי אשר נמסר אליה היה בכוונת מרמה ו/או כי אף מבטח סביר אחר לא היה מוכן לבטח אותך במידה והיה יודע שאינך הנהג העיקרי.
בכל הנוגע לאפשרות השנייה, זאת נראית כמעט בלתי אפשרית להוכחה משום שבכל מקרה רכשת ביטוח מקיף לכל נהג, ולכן לא ברור כיצד תוכל חברת הביטוח לטעון טענה כזו.
על כל פנים, יש לערוך בירור עובדתי האם באמת הפרטים שנמסרו לחברת הביטוח שגויים ואם כן מה הסיבה לכך.
ככל והפרטים נמסרו בטעות ולא מתוך כוונת מרמה, הרי שבכל מקרה חברת הביטוח לא תוכל להתחמק לכל הפחות מתשלום חלקי של תגמולי ביטוח שהם כשיעור היחס שבין דמי הביטוח שהיו משולמים בפועל לו היתה יודעת חברת הביטוח את זהות הנהג העיקרי.
מבלי לגרוע באמור לעיל, אנו ממליצים לך לפנות לקבלת ייעוץ משפטי אצל עורך דין ביטוח הבקיא בתחום לשם בחינת אפשרות הגשה של תביעת ביטוח לערכאות השיפוטיות.
-
מערכת האזעקה לא פעלה
שאלה: לאחרונה פרצו לביתי וגבנו פריטים רבים ויקרי ערך מתכולת הבית. חברת הביטוח שלחה אלי שמאי וחוקר אזעקות ולאחר זמן קצר קיבלתי תשובה מחברת הביטוח לפיה תביעתי נדחתה משום שלא שמערכת האזעקה לא פעלה. לטענת חברת הביטוח הפרתי את תנאי הפוליסה. אבקש את התייחסותכם ודרכי פעולה שאתם ממליצים.
תשובה: על מנת שנוכל ליתן לך תשובה יסודית ומקצועית, חסרים לנו מספר פרטים. כך למשל, על איזה פוליסה מדובר ? האם מדובר בפוליסת כל הסיכונים ? איזה רכוש נגנב, האם תכשיטים ? מדוע לא נדרכה האזעקה ? האם ידעתם על דרישה לקיומה של מערכת אזעקה ? האם מערכת האזעקה לא נדרכה בשל העובדה שנמצאה תקלה במערכת ? וכיו"ב שאלות החשובות לשם בירור זכויותיך.
יחד עם זאת ננסה להתייחס לשאלתך ברמה המשפטית בלבד, מבלי לגרוע כאמור באפשרותך לתקוף את טענת חברת הביטוח ברמה העובדתית.
על פי חוק חוזה הביטוח, מבוטח שלא נקט באמצעי מיגון שנועדו לשיטת חברת הביטוח להקל על הסיכון המבוטח, יחולו עליו סעיפים 18 ו- 19 לחוק בשינויים המחויבים. על פי כלל זה המופיע בסעיף 21 לחוק, כאשר מבוטח לא מילא אחר תנאי מיגון שנדרש, חברת הביטוח אינה יכולה להיות פטורה כליל מתשלום תגמולי ביטוח, אלא במידה והיא תוכיח כי אי הפעלת האזעקה נעשתה בכוונת מרמה על ידך ו/או כי אף מבטח סביר אחר לא היה מוכן לבטח אותך ואף לא בדמי ביטוח גבוהים יותר אם היה יותר שלא תידרך מערכת האזעקה. בכל מקרה אחר, תהיה חברת הביטוח לשלם למבוטח תגמולי ביטוח בשיעור מופחת כיחס שבין דמי הביטוח ששולמו לבין דמי הביטוח שהיו משולמים בפועל אם היתה יודעת חברת הביטוח שמערכת אזעקה לא תדרך.
לאור האמור, אנו סבורים כי יש לערוך בירור מעמיק של נסיבות המקרה שבעניינך באמצעות עורך דין הבקיא בתחום.
כפי העולה, חברת הביטוח אינה יכולה להיות פטורה באופן אוטומטי מתשלום תגמולי הביטוח ורק אם תוכיח כוונת מרמה או שא מבטח סביר לא היה מוכן לבטח אותך תהיה זכאית לפטור כזה.
-
אובדן כושר עבודה | בירור חבות | מסמכים רפואיים
שאלה: שלום רב, הנני מבוטח בפוליסה הכוללת כיסוי מפני אובדן כושר עבודה. אני לאחר תאונת דרכים שהוכרה כתאונת עבודה נקבעו 9.75% נכות צמיתה. לאחרונה פניתי לוועדה רפואית של הביטוח הלאומי בטענה של החמרת מצב היות ואיני יכול לעבוד כמנהל חברה. גם רופא תעסוקתי קבע שאיני מסוגל לעבוד. חברת הביטוח דחתה את תביעתי, בטענה כי אני צריך להיבדק על ידי רופא מטעמה. איזה מסמכים עלי להביא ?
תשובה: שלום רב. ראשית חשוב להבין כי חברת הביטוח טרם דחתה את תביעת הביטוח אלא היא מבקשת לערוך בירור של החבות שהינו נוהל רגיל ושגרתי.
בירור של החבות פירושו בין השאר בדיקת המסמכים הרפואיים הנוגעים לעניינך ובדיקתך על ידי רופא מטעמה.
ככל ולאחר בירור זה תגיע חברת הביטוח למסקנה כי אכן הינך עונה לתנאי הגדרת מקרה הביטוח, הרי שהיא תשלם לך תגמולי אובדן כושר עבודה.
מאידך, ככל ותגיע חברת הביטוח למסקנה כי הינך מסוגל לעבוד הרי שתידחה את תביעתך ואז תוכל לפנות לערכאות השיפוטיות לשם העמדת העניין לבחינה.
לשאלתך, אנו ממליצים לך להעביר לחברת הביטוח את מלוא המסמכים הרפואיים המאששים את טענתך, לרבות מסמכים מטעם הרופא התעסוקתי אצלו ביקרת.
במידת הצורך, אנו ממליצים לך לפנות לקבלת ייעוץ משפטי פרטני אצל עורך דין ביטוח הבקיא בדיני ביטוח ובניהול תביעות מסוג זה.
-
ביטוח תלמידים - את מי תובעים
שאלה: שלום רב, בני נחבל במסגרת בית הספר ושבר את הקרסול. כתוצאה מכך היה בבית שבועיים ורק לאחר מכן חזר לבית הספר. בעקבות התאונה הפסדתי ימי עבודה ובני סבל מכאבים. שאלתי האם יש מקום לתבוע ? את מי ? מה זכויותיי ?
שאלה: ראשית, משאלתך לא ברור מהן נסיבות התאונה. האם התאונה אירעה בשל מפגע ? בשל רשלנות מי מטעם בית הספר או הגורמים האחראים ? ככל ותשובתך חיובית, הרי שיש לבחון אפשרות של הגשת תביעת נזיקין.
למעלה מכך, על פי חוק קיימת חובה לבטח את בינך בפוליסת ביטוח תלמידים (ביטוח תאונות אישיות).
על פי פוליסות אלה, מכוסה בינך הן בזמן שהותו בבית הספר והן מחוצה לו.
במסגרת הפוליסה, קיים בין היתר פיצוי למקרה של נכות זמנית ו/או צמיתה. לפיכך, יש לבחון על ידי מומחה רפואי מה הנזקים שנגרמו לבינך והאם הוא סובל או סבל מנכות כלשהי.
באשר לאובדן ימי העבודה, הרי שהפוליסה קובעת במקרה של נכות זמנית מנגנון פיצוי על כל יום בו היה בינך בנכות זמנית, ככל והיה.
כמו כן, ישנו כיסוי להחזר של הוצאות רפואיות, הכל כמובן בהתאם לתנאי הפוליסה.
אנו מציעים לך בשלב ראשוני לפנות לבית הספר ולדרוש עותק של פוליסת הביטוח, כך תוכל לדעת בבירור את זכויותיכם. כמו כן, אנו ממליצים לכם לפנות לקבלת ייעוץ משפטי פרטני אצל עורך דין ביטוח.
-
מהו שיעור דמי הביטוח שרצוי להפריש ?
שאלה: שלום רב, אני עובדת כשכירה וכעצמאית ומבוטחת שנים בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה. האם במקרה ואאבד את כושרי לעבוד תגמולי הביטוח שאקבל על פי הפוליסה יהיו בשיעור הכנסותיי כעצמאית או כשכירה. אני רוצה להתאים את גובה הפרמיה לביטוח למצבי העכשווי. רואה החשבון וסוכן הביטוח טוענים טענות מנוגדות. אודה לעזרתכם.
תשובה: על פי הנחיות המפקח על הביטוח, תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה לא יעלו על 75% משיעור השכר הממוצע של המבוטח בשניים עשר החודשים שקדמו לאיבוד כושר העבודה.
הנחייה אנכרוניסטית זו (משנת 1983) אומצה במרבית הפוליסות.לשאלתך, אין רלבנטיות למקור ההכנסה, קרי האם הכנסתך היא מעבודתך כשכירה או כעצמאית. במידה וחלילה יתרחש מקרה ביטוח, תבקש חברת הביטוח לערוך בירור מלא של הכנסותיך (על פי תלושי ו/או דו"חות שומה) ותגביל את סכום תגמולי הביטוח בהתאם להנחיה.
זו הסיבה לפיה חשוב לרכוש פוליסת ביטוח בהתאם לשיעור השכר שלך על מנת שלא תשלמי דמי ביטוח גבוהים יתר על המידה ובקרות מקרה ביטוח לא תוכלי "ליהנות" מסכום תגמולי הביטוח המופיע בפוליסה, בשעה שסכום זה גבוה משיעור של 75% ממוצע הכנסותיך(מכל מקור שהוא).
לאחרונה אנו עדים למספר פסקי דין, אמנם בערכות שיפוטיות נמוכות (בית משפט השלום), לפיהם במקרה שמבוטח ביקש לבטח עצמו בסכום ביטוח הגבוה משיעור ממוצע שכרו כאמור, חויבה חברת הביטוח לשלם בהתאם לסכום הביטוח. בתי המשפט יוצאים מנקודת הנחה לפיה כאשר אדם מבקש לבטח את עצמו בסכום אשר גבוה משיעור שכרו ומוכן לשלם עבור כך דמי ביטוח גבוהים יותר, חברת הביטוח לא תוכל מחד לגבות דמי ביטוח אך מאידך בקרות מקרה ביטוח להתנער מחבותה. התנהגות זו, קובעים בתי המשפט, מנוגדת לעקרון תום הלב.
ראי למשל פסק הדין שפורסם באתר – הפחתת תגמולי ביטוח בתביעת אובדן כושר עבודה.
למרות זאת, לאור המפורט בתשובתנו, ככל וסכום הביטוח המופיע בפוליסה שבכוונתך לרכוש גבוה משיעור ממוצע שכרך, אנו ממליצים לך לבקש מחברת הביטוח לציין בפוליסה הבהרה מפורשת לפיה במקרה של איבוד כושר העבודה (חו"ח) לא יופחתו התגמולים כאמור לעיל.
-
תביעות ביטוח נכות מתאונה - אופן חישוב הפיצוי
שאלה: שלום רב. עברתי תאונת עבודה. יש לי ביטוח נכות מתאונה על סך 800,000 ש"ח בחברת ביטוח. רופא אורטופד מומחה מצא כי הנני סובל עקב תאונת העבודה מאחוזי נכות צמיתה בשיעור של 30% עקב נזק בעמוד השדרה הצווארי. רופא א.א.ג קבע שהנני סובל עקב תאונת העבודה מנכות צמיתה בשיעור של 10% עקב סחרחורת, שיעור נוסף של 10% נכות צמיתה עקב טינטון דו צדדי תמידי ו-5% עקב ירידה בשמיעה. כמו כן, מומחה רפואי בתחום פה ולסת קבע שהנני סובל מ 5% נכות צמיתה נוספים. שאלתי היא כיצד אחשב את הפיצוי המגיע לי מחברת הביטוח על פי פוליסת נכות מתאונה? רב תודות מראש עופר.
תשובה: עופר שלום. לא מצוין בשאלתך האם אחוזי הנכות שנקבעו לך נקבעו על ידי מומחה רפואי מטעמך או מטעם חברת הביטוח. ככל והערכות המפורטות בשאלתך נעשו על ידי מומחים רפואיים מטעם חברת הביטוח במסגרת בירור חבותה על פי הפוליסה שרכשת (פוליסת ביטוח נכות מתאונה) ו/או על פי חוק חוזה הביטוח (סעיף 23) ו/או כל דין, ברצוננו להסב את תשומת ליבך כי רצוי להיוועץ גם עם מומחים רפואיים מטעמך.
באשר לשאלתך בנוגע לחישוב תגמולי הביטוח להם הינך זכאי, בעקרון החישוב נעשה על פי מכפלת אחוזי הנכות בסכום הביטוח שרכשת. כך למשל, ככל ורכשת פוליסת ביטוח נכות מתאונה בסכום ביטוח בסך של 100,000 ש"ח, והינך סובל מאחוזי נכות צמיתה בשיעור של 60%, הרי שהינך זכאי לתגמולי ביטוח בסך של 60,000 ש"ח (לא כולל הפרשי הצמדה וריבית ע"פ חוק).
בנסיבות השאלה, היות והינך סובל מנכויות במספר תחומים, הרי שיש לבצע תחילה שקלול של אחוזי הנכות ורק לאחר מכן לכפול את התוצאה בסכום הביטוח הנקוב בפוליסה.
יחד עם זאת, חשוב לנו להבהיר כי דרכי החישוב עשויים להשתנות מפוליסה לפוליסה, ועל מנת להשיב לך תשובה מלאה עלינו לעיין בפוליסת הביטוח לרבות בתנאים הכלליים בהם לרוב מפורטים דרכי החישוב. דע, כי ישנן פוליסות המתנות חישוב תשלום תגמולי הביטוח במקדמים כאלה ואחרים (טבלאות אחוזי נכות המופיעות בפוליסה, אשר לא תמיד עומדות בקנה אחד עם תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות)). בהקשר זה אף נוסיף ונציין כי חלק מפוליסות ביטוח נכות מתאונה המתנות את החישוב במקדמים כאלה ואחרים נמצאו על ידי המפקח על הביטוח ואף על ידי ערכאות שיפוטיות שונות כבלתי חוקיות. ראה בהקשר זה הכתבה "נכות מתאונה" אשר פורסמה באתר תחת הפרק של "הכרעות המפקח על הביטוח".
מבלי לגרוע באמור בתשובתנו לעיל, אנו ממליצים לך לפנות אל עורך דין על מנת שיוכל לבחון את זכויותיך בצורה מעמיקה, לרבות עיון בפוליסת הביטוח שרכשת ועריכת חישוב מדויקת של תגמולי הביטוח להם הינך זכאי.
-
תביעות ביטוח סיעוד - הפרת חובת הגילוי
שאלה: שלום רב, אימי ז"ל הצטרפה לביטוח סיעודי בחודש נובמבר 1997. בשנת 2003 הגישה אימי תביעת סיעוד שנדחתה על ידי חברת הביטוח משני נימוקים: א. נטען כי אימי אינה מקיימת שתי פעולות בלבד מתוך ששת פעולות היום יום. ב. נטען כי אימי הסתירה בעת ההצטרפות לביטוח מידע רפואי. חברת הביטוח ביקשה להחתים את אימי ז"ל על תנאי חיתום חדשים, אך אימי לא חתמה. למרות זאת, פוליסת הביטוח לא בוטלה וגם לא שונו תנאי החיתום. בנוסף, חברת הביטוח המשיכה לגבות מאימי את פרמיות הביטוח. בשנת 2006 התקבלה תביעת ביטוח אך רק על 50% מסכום תגמולי ביטוח להם אימי זכאית שוב בטענה של הסתרת מידע רפואי. האם חברת הביטוח יכולה לעשות כן ? אודה לתשובתכם.
תשובה: חוק חוזה הביטוח קובע כי קיימת על המבוטח חובת גילוי בעת ההצטרפות לביטוח.
סעיף 6(א) של חוק חוזה הביטוח קובע כי אם הציגה חברת הביטוח בעת ההצטרפות למבוטח שאלות אשר משפיעות על נכונותה לערוך הביטוח, על המבוטח להשיב תשובות מלאות וכנות.
יחד עם זאת, המבוטח אינו חייב להשיב על שאלות "גורפות".לפיכך, ראשית יש לבחון האם השאלות שהוצגו לאימך עומדות בתנאי חוק חוזה הביטוח.
מבלי לגרוע באמור לעיל, מתעוררות לא מעט שאלות בנוגע להתנהלות חברת הביטוח. כך למשל, נשאלת השאלה מדוע חברת הביטוח לא ערכה הליך חיתום רפואי כנדרש. סביר להניח שבעת ההצטרפות חתמה אימך על טופס ויתור על סודיות רפואית. האם אימך חתמה על טופס כזה ? במידה וכן, הרי שלא יעמדו לחברת הביטוח התרופות הקיימות בחוק חוזה הביטוח, אלא אם כן תוכיח חברת הביטוח שאימך פעלה מתוך "כוונת מרמה".
אגב, בכל מקרה חברת הביטוח היתה צריכה להוכיח כבר בשנת 2003 כוונת מרמה משום שחלפו 3 שנים ממועד ההצטרפות לביטוח (ראי בהקשר זה סעיף 43 של חוק חוזה הביטוח).
מעבר לכך, לכל הפחות כבר בשנת 2003 ידעה חברת הביטוח את מצבה האמיתי של אימך ז"ל (מבלי חלילה וחס להודות בטענת ההפרה), ולכן, יכולה היתה לבטל את פוליסת הביטוח. חברת הביטוח החליטה שלא לבטל את פוליסת הביטוח ומנגד אף המשיכה לגבות את דמי הביטוח. משלא ביטלה חברת הביטוח את הפוליסה, על אף שהיה בידה האפשרות לעשות כן כבר אז, המשמעות היא לדעתנו שחברת הביטוח ויתרה על טענת אי הגילוי.
לעניות דעתנו, חברת הביטוח אינה יכולה להתחמק כיום מתשלום מלוא תגמולי הביטוח ואין לקבל את ניסיונה לתשלום מופחת של תגמולי הביטוח. אגב, הסכמת חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח מופחתים מלמדים על כך שאינה סבורה כי הפרת חובת הגילוי נעשה בכוונת מרמה ו/או כי אין בסיס לטענה כי מבטח סביר אחר לא היה מוכן לבטח את אימך אף לא בדמי ביטוח מרובים לו היה יודע את מצבה הרפואי האמיתי.
אנו ממליצים לך בנסיבות המקרה לפנות לקבלת ייעוץ משפטי פרטני.
-
תביעות ביטוח רכוש - אי המצאת פוליסת ביטוח
שאלה: שלום רב, במסגרת הלוואת משכנתא שנטלתי אצל אחת מחברות הביטוח רכשתי פוליסת ביטוח מבנה לנכס העסקי שנרכש באמצעות ההלוואה. למרות ששילמתי את פרמיות הביטוח במשך שנים רבות, מעולם לא קיבלתי עותק של פוליסת הביטוח, למרות שביקשתי מחברת הביטוח להמציא לי עותק של הפוליסה מספר פעמים. לצערי הרב המבנה קרס באירוע טראגי ולאחר שפניתי אל חברת הביטוח שתשלם לי את תגמולי הביטוח המגיעים לי על פי הפוליסה, טענה חברת הביטוח כי "לא נמצא כיסוי ביטוחי למקרה". לאחר שהגשתי תביעה לבית המשפט טרחה חברת הביטוח להמציא לראשונה תנאים כלליים אשר מהווים לטענתה ה"פוליסה", תנאים אשר נראים כלל לא רלבנטיים לנכס שביטחתי. האם התנאים הכלליים שצירפה חברת הביטוח מהווים בבחינת "פוליסה" ? כיצד אני יכול לדעת שמדובר בתנאים כלליים הרלבנטיים לנכס שביטחתי ולא לכל נכס אחר ?
תשובה: "פוליסה" היא ביטוי לחוזה ביטוח המורכב מהצעת ביטוח, רשימת ביטוח ותנאים כלליים.
פוליסה אינה יכולה להיות מורכבת מתנאים כלליים בלבד.
הצעת הביטוח ורשימת הביטוח כוללים לרוב פרטים ביחס למבוטח הספציפי, פרטים אשר אינם מופיעים בתנאים הכלליים ואשר יש להם חשיבות רבה בעסקת הביטוח.
על פי סעיף 2 לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (צורת הפוליסה ותנאיה), תש"ם – 1980, על כל פוליסה ופוליסה להכיל לכל הפחות את הפרטים הבאים: שם המבוטח, מקצועו ומקום מגוריו, שם המבטח ומענו, הסיכון המבטח וגבולות האחריות של המבטח, תנאים וסייגים לחבות המבוטח או להיקפה, דמי הביטוח, תאריך הוצאת פוליסה.
לרוב הפרטים הנ"ל מופיעים ברשימת הביטוח אשר מפנה אל מספר קטלוגי (או כל מספר סידורי אחר) של תנאים כלליים רלבנטיים.
אנו סבורים כי על מנת לבחון את רלבנטיות התנאים הכלליים שהוצגו לך, עליך לעמוד במסגרת ההליך המשפטי על קבלת העתק מלא של מסמכי הביטוח, לרבות הצעת הביטוח ורשימת הביטוח.
-
תביעות ביטוח חיים - מרכיבי חיסכון בפוליסה
שאלה: עשיתי ביטוח חיים בחברת הביטוח "ביטוחית" (שם בדוי) בשנת 1960 בערך ואין לי את הפוליסה המקורית. פוליסת הביטוח כוללת מרכיב של חיסכון ובימים אלו ברצוני לפדות את הסכום שנחסך בפוליסה. לאחר בירור נודע לי שחברת הביטוח "ביטוחית" נמכרה לחברת ביטוח אחרת וכי תקופת הביטוח היא לגיל 99. אני לא מאמין שהביטוח המקורי היה לגיל כזה הרי שבשנות השישים תוחלת החיים היתה בסביבות גיל 75. חברת הביטוח היום טוענת שאם אני רוצה לפדות את הכסף אני צריך להפסיד כ-30-35 אחוז מהכסף. הייתי מעונין לדעת : א. הייתכן שבוצעו ביטוחים לתקופות כאלה? ב. איך אני יכול לקבל עותק של הביטוח המקורי ? אודה לתשובתכם.
תשובה: ראשית משאלתך לא ברור במדויק על איזה סוג ביטוח במדויק מדובר ? האם מדובר בביטוח חיים בלבד או שמא ביטוח חיסכון בלבד או שמא שילוב של מספר נושאים.
כך למשל, ייתכנו תקופות ביטוח שונות עבור נספחים כאלה ואחרים. יחד עם זאת, על פניו נראה הדבר בהחלט לא הגיוני.
תקופות ביטוח כמתואר לא היו מקובלות וגם אינן מקובלות כיום.
למרות זאת, כבר ראינו דברים מוזרים בעולם הביטוח ולכן אין מנוס מעיון בהעתק המלא של פוליסת הביטוח, לרבות הצעת הביטוח, רשימת הביטוח והתנאים הכלליים. רק לאחר עיון בפוליסת הביטוח נוכל לדעת בוודאות מהי תקופת הביטוח.
באשר לשאלתך השנייה, על פי סעיף 2 של חוק חוזה הביטוח על חברת הביטוח למסור למבוטח עותק מלא של פוליסת הביטוח בסמוך לאחר צירופו לביטוח. פסיקת בית המשפט העליון אף מורה כי חברת ביטוח שלא עושה כן חשופה לסנקציות. ככל וחברת הביטוח המציאה לך את הפוליסה בעבר ואינך מוצא אותה כיום, אתה רשאי לפנות אל חברת הביטוח ולבקש ממנה עותק נוסף של הפוליסה. על פי סעיף 5 של חוק הביטוח, חברת הביטוח חייבת למסור עותק של פוליסת ביטוח למבוטח המבקש זאת ממנה, על חשבונו של המבוטח.
משכך, אנו מציעים לך לפנות אל חברת הביטוח ולבקש ממנה עותק מלא של פוליסת הביטוח. עם קבלת העותק המלא באפשרותך לפנות אלינו פעם נוספת בשאלות, או לפנות לקבלת ייעוץ משפטי פרטני אצל עורך דין.
-
התיישנות תביעות סיעוד
שאלה: בשנת 2000 עבר בעלי דום לב ומאז הוא סובל מפגיעה קוגניטיבית נפשית ומוטורית קשה. בנוסף, הוא אינו שולט על מתן השתן ואובחן על ידי נירולוג כסובל ממחלה דמנטית. רק לפני כמה חודשים גיליתי שיש לו ביטוח סיעודי ומיד הגשתי תביעת סיעוד לחברת הביטוח. עד כה טרם קיבלתי תשובה, אודה לעמדתכם מתי תתיישן תביעתו ?
תשובה: על אף שחוק ההתיישנות קובע תקופת התיישנות מסוימת, בתחום הביטוח קיימת הוראה ספציפית ומיוחדת, לפיה תקופת ההתיישנות לתביעת תגמולי ביטוח תהא קצרה מן הרגיל ובת שלוש שנים בלבד ממועד מקרה הביטוח.
חשוב להבין שתקופת ההתיישנות אינה נעצרת בפנייה אל חברת הביטוח אלא בהגשת תביעה לערכאות השיפוטיות בלבד.
בשאלתך לא מצוין מה הכוונה "לפני כמה חודשים" (חודשיים ? שלושה ? כמה ?).
על כל פנים, ככל וחברת הביטוח "מורחת" את הזמן, שימי לב שלא חולפים להם שלוש השנים, ובמידת הצורך פני אל עורך דין לשם הגשת תביעת ביטוח בערכאות השיפוטיות.
לחילופין, באפשרותך לפנות אל חברת הביטוח ולבקש מהם אורכה להגשת תביעה עד אשר יסיימו לברר את חבותם.
נקודה נוספת שחשוב לדעת היא שעילת התביעה על פי פוליסת ביטוח סיעוד היא עילה מתחדשת, הווה אומר העילה מתחדשת כל חודש בחודשו. לפיכך, בכל מקרה גם אם חלפו שלוש שנים ממועד תחילת מקרה הביטוח (המצב המזכה) עדיין אין זה אומר שאבדה לכם הזכות להגיש תביעה, אלא באפשרותכם יהיה להגיש תביעה עבור שלוש שנים אחורה.
בכל מקרה, אנו ממליצים לך להיוועץ עם עורך דין הבקיא בתחום.
-
ערכי כינון בתביעות ביטוח
שאלה: ביתי מבוטח בפוליסת ביטוח אצל אחת מחברות הביטוח. לאחרונה פרצו לביתי וגנבו לנו מכשירי חשמל שונים. חברת הביטוח שילמה לנו תגמולי ביטוח בערכי שיפוי בלבד, למרות שפוליסת הביטוח כוללת כיסוי עבור תשלום תגמולי ביטוח בערכי כינון. לאחר שפניתי אל חברת הביטוח לברר את הנושא, נאמר לי על ידי חברת הביטוח כי היא תזכה אותנו בערך הכינון רק לאחר שנקנה מוצרים חדשים ולאחר שאשלח אליה את חשבוניות הרכישה, וזאת לטענה בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח. חברת הביטוח מסרבת לשלם לי תגמולי ביטוח לפי שווי המוצרים נכון להיום, למרות ששילמתי פרמיה שנתית בגין המוצרים שנגנבו בהתאם לערכם המקורי. מדוע אני חייבת לרכוש את המוצרים שוב בכדי לקבל זיכוי מחברת הביטוח. היום אין באפשרותי הכלכלית לרכוש את המוצרים שהיו ברשותי לפני הפריצה. האם יש לי סיכוי לדרוש את הזיכוי מחברת הביטוח מבלי שאאלץ להוציא כספים שאין ברשותי ?
תשובה: ראשית, על מנת שנוכל ליתן לך תשובה מקצועית ומעמיקה, עלינו לעיין בפוליסת הביטוח. קיימים לא מעט הבדלים בתניות בין פוליסות הביטוח המשווקות על ידי חברות הביטוח.
כעקרון, תנאי לקבלת תגמולי ביטוח בערכי כינון הינו כינון בפועל של הרכוש. הווה אומר, על מנת לקבל ערכי כינון עליכם לרכוש מוצרים חדשים מאותו מין וסוג.
יחד עם זאת, כל מקרה לגופו, כך למשל נשאלת השאלה כמה תגמולי ביטוח שילמו לכם עד כה עבור ערכי שיפוי ? מדוע לא רכשתם עם תגמולים אלה מוצרים חדשים ? שהרי, ככל חברת הביטוח אינה מתכחשת לטענה שאם תרכשו היא תעביר אליכם תגמולים נוספים.
דעו, כי את הכינון יש לבצע בתוך זמן סביר ממועד מקרה הביטוח (המועד מופיע בתנאי הפוליסה). בהקשר זה, חשוב לנו להבהיר, כי נקבע כבר בפסיקת בתי המשפט (ואף בפסיקת בית המשפט העליון) כי מבטח שהערים קשיים בדרכו של מבוטח למימוש זכות הכינון, לא יוכל להיבנות מחלוף התקופה שנקבעה בחוזה הביטוח להשלמת הכינון. התנהגות מסוג זה נוגדת את חובת תום הלב בקיום חוזה ביטוח.